病種范圍覆蓋64種，需二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明
2025年四川自貢門診特殊疾?。ㄩT特）資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以保障參保人員門診醫(yī)療需求為核心，結(jié)合全省統(tǒng)一政策與地方實(shí)際，明確了病種范圍、診斷依據(jù)、申報流程及待遇規(guī)則。參保人員需符合指定病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療證明材料，通過線上或線下渠道申請，經(jīng)審核通過后享受門特待遇。
一、門特病種范圍及分類
1. 病種分類及數(shù)量
自貢市2025年門特病種共64種，分為慢性病和重大疾病兩類：
- 慢性病（如高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）：需長期藥物治療或門診隨訪，年度報銷限額根據(jù)病種設(shè)定。
- 重大疾病（如惡性腫瘤、血友病、器官移植術(shù)后抗排斥治療等）：治療費(fèi)用高、周期長，報銷比例更高且不設(shè)起付線。
2. 重點(diǎn)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
| 病種 | 核心診斷依據(jù) | 必備材料 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 1. 糖尿病癥狀+靜脈血漿葡萄糖檢測結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2. 無典型癥狀需兩次血糖檢測結(jié)果達(dá)標(biāo)。 | 診斷證明書、血糖檢測報告（空腹/餐后2小時/OGTT）、門診或住院病歷。 |
| 高血壓 | 1. 非同日三次血壓≥140/90mmHg； 2. 動態(tài)血壓監(jiān)測異常+靶器官損害證據(jù)（如心臟彩超、腎功能異常）。 | 診斷證明書、血壓監(jiān)測記錄、靶器官損害檢查報告（心臟彩超/眼底檢查/腎功能報告）。 |
| 惡性腫瘤 | 1. 病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診； 2. 影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT）支持腫瘤診斷。 | 病理報告、影像學(xué)檢查報告、放化療方案或手術(shù)記錄。 |
二、資格認(rèn)定申請條件
1. 參保身份要求
- 職工醫(yī)保：正常繳費(fèi)的在職或退休職工。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按年度參保繳費(fèi)的居民（含學(xué)生、兒童）。
2. 醫(yī)療材料要求
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？?、近期一寸照片。
- 核心材料：
- 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（需注明病種名稱及診斷依據(jù)）；
- 病歷資料：門診病歷、住院出院小結(jié)（近1年內(nèi)）；
- 檢查報告：支持診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血糖、血壓、病理報告）或影像學(xué)報告（如CT、MRI）。
三、申報流程與審核規(guī)則
1. 申報渠道
- 線上申請：通過“四川醫(yī)保”APP或自貢市醫(yī)保局官網(wǎng)提交材料，上傳電子版診斷證明及檢查報告。
- 線下申請：攜帶紙質(zhì)材料到戶籍地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦，由?？漆t(yī)生填寫《門特資格認(rèn)定申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上職稱人員簽字確認(rèn)后提交醫(yī)保部門。
2. 審核與生效
- 審核時限：材料齊全的情況下，20個工作日內(nèi)完成審核，通過短信或電話通知結(jié)果。
- 待遇生效時間：審核通過后，自申請當(dāng)月起享受門特報銷待遇，資格有效期為3年（到期前3個月可申請復(fù)核）。
四、待遇與管理規(guī)則
1. 報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：慢性病報銷比例85%-90%，重大疾病90%；70歲以上參保人員報銷比例提高5%-10%，最高不超過100%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：慢性病報銷比例65%-80%，重大疾病80%；年度累計支付限額與住院共用，最高18萬元。
2. 就醫(yī)管理
- 需在自貢市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，購藥需憑門特處方，異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
- 同一患者可同時申報2種門特病種，年度報銷限額按最高病種限額疊加500元執(zhí)行。