2024 年 1 月至 2025 年 1 月，昌吉州作為就醫(yī)地，門診慢特病直接結(jié)算惠及參保群眾 3.42 萬人次，減少群眾墊資 1656.66 萬元；作為參保地，門診慢特病直接結(jié)算惠及參保群眾 134.73 萬人次，同比增長 14.05%。2025 年，昌吉州門診慢特病費用結(jié)算主要分為本地結(jié)算和異地結(jié)算兩種情況，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時，只需支付個人負擔部分，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
一、本地費用結(jié)算
1. 定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算
參保人員在昌吉州內(nèi)門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥時，可直接刷社?？?、醫(yī)保電子憑證結(jié)算。定點醫(yī)藥機構(gòu)會實時計算報銷金額，參保人員只需支付個人自付部分。例如在昌吉市建國路社區(qū)衛(wèi)生服務中心，符合條件的患者繳費時就能自動完成醫(yī)保報銷。
以在職職工為例，在不同等級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)報銷比例和限額有所不同：
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 報銷比例 | 單次最高支付限額 |
|---|---|---|
| 一級 | 80% | 300 元 |
| 二級 | 70% | 800 元 |
| 三級 | 60% | 1300 元 |
對于一類門診慢特病病種（共 16 種），年度內(nèi)在慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的年度限額內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按 70% 的比例支付。其中，血友病、結(jié)締組織病等部分疾病，年度內(nèi)在慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，同樣由統(tǒng)籌基金按 70% 的比例支付；慢性腎功能衰竭患者在慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，乙類藥品、部分支付診療項目個人先行自付后按照 90% 比例報銷。單次血液透析實行定額結(jié)算，標準如下：
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 血液透析（高通量）收費 / 統(tǒng)籌支付 / 個人自付 | 血液透析（低通量）收費 / 統(tǒng)籌支付 / 個人自付 |
|---|---|---|
| 三級 | 460 元 / 次，391 元 / 次，69 元 / 次 | 400 元 / 次，340 元 / 次，60 元 / 次 |
| 二級 | 415 元 / 次，353 元 / 次，62 元 / 次 | 360 元 / 次，306 元 / 次，54 元 / 次 |
結(jié)核、耐藥性結(jié)核病患者在慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按 100% 的比例支付。
2. 特殊情況手工報銷
因系統(tǒng)故障、藥品或診療項目信息登記錯誤等特殊原因，導致無法在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算的，參保人員需先全額墊付醫(yī)療費用，之后攜帶相關(guān)材料（如發(fā)票、費用清單、診斷證明、病歷等）前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工報銷。
二、異地費用結(jié)算
1. 疆內(nèi)異地結(jié)算
參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，在疆內(nèi)其他地區(qū)已開通門診慢特病直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可直接刷社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算，報銷政策按照參保地規(guī)定執(zhí)行。例如，從昌吉州到烏魯木齊就醫(yī)的門診慢特病患者，只要備案成功并選擇合適定點醫(yī)療機構(gòu)，就能實現(xiàn)直接結(jié)算。
2. 跨省異地結(jié)算
- 備案流程：參保人需按參保地規(guī)定先辦理相應病種的門診慢特病待遇資格認定，再辦理異地就醫(yī)備案?？赏ㄟ^國家醫(yī)保服務平臺 APP、參保地醫(yī)保部門指定的線上渠道，或前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理備案。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇：選擇備案就醫(yī)地已開通門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。可通過國家醫(yī)保服務平臺 APP 線上自助查詢，也可咨詢就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦部門或就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)。
- 結(jié)算方式：門診掛號時主動告知定點機構(gòu)享受異地門診慢特病待遇，并使用社?？ā⑨t(yī)保電子憑證或身份證直接刷卡結(jié)算。例如，從安徽來昌吉過年的周雯霞女士，因類風濕關(guān)節(jié)炎已納入跨省直接結(jié)算病種范圍，在昌吉市建國路社區(qū)衛(wèi)生服務中心正常繳費時就自動完成了醫(yī)保報銷。2024 年 12 月 1 日起，昌吉州新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等 5 種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務。加上之前的高血壓、糖尿病等 5 種，共 10 種門診慢特病可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
若因系統(tǒng)故障等原因?qū)е挛茨茉诰歪t(yī)地直接刷卡結(jié)算，或部分門診慢特病費用尚未實現(xiàn)跨省直接結(jié)算的，參保群眾可回參保地按參保地規(guī)定手工報銷。
2025 年昌吉州門診慢特病費用結(jié)算在本地主要通過定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，特殊情況手工報銷；異地結(jié)算分疆內(nèi)和跨省，疆內(nèi)備案后直接結(jié)算，跨省需先資格認定、備案，選對定點醫(yī)療機構(gòu)后直接結(jié)算，未成功結(jié)算的回參保地手工報銷 ，以此減輕參保群眾醫(yī)療負擔，提供便捷服務。