27種病種、最高90%報銷比例、34家定點機構(gòu)“即申即享”
2025年新疆烏魯木齊門診特殊病種（以下簡稱“門診特病”）退休人員報銷政策覆蓋27種慢性病，實行“即申即享”辦理機制，報銷比例根據(jù)病種類型和醫(yī)療機構(gòu)級別分為70%-90%，年度報銷限額最高達(dá)9萬元，顯著減輕退休人員長期門診治療負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
1. 覆蓋病種
納入保障的27種門診特病涵蓋代謝性疾病（如糖尿?。?、心腦血管疾病（如冠心?。?strong>重大慢性病（如惡性腫瘤）等，具體分類及代表性病種如下：
| 病種分類 | 代表性病種 | 病史要求 | 年度報銷限額 |
|---|---|---|---|
| 代謝性疾病 | 糖尿?。ㄐ枰葝u素治療）、甲狀腺功能亢進(jìn) | 半年以上門診/住院記錄 | 2000-4000元 |
| 心腦血管疾病 | 高血壓Ⅱ級及以上、冠心病、腦血管病后遺癥 | 1年以上檢查報告 | 3000-6000元 |
| 重大慢性病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療 | 確診證明及近期治療記錄 | 3萬-9萬元 |
| 精神類疾病 | 精神分裂癥、重度抑郁癥 | 專科醫(yī)院診斷證明 | 5000-8000元 |
2. 參保資格
僅限烏魯木齊市職工醫(yī)保退休人員，且疾病需符合長期門診治療需求，醫(yī)保狀態(tài)正常。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
1. 報銷比例
- 一級/社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)：75%-85%（如高血壓、糖尿病等常見病種）
- 二級醫(yī)療機構(gòu)：70%-80%（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病）
- 三級醫(yī)療機構(gòu)：60%-90%（惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等重大病種達(dá)90%）
2. 支付限額與起付線
- 年度限額：按病種設(shè)定，最低2000元（如甲狀腺功能亢進(jìn)），最高9萬元（如惡性腫瘤放化療）。
- 無起付線：門診特病報銷不設(shè)門檻費，直接按比例報銷。
3. 報銷范圍
包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費（如降糖藥、抗腫瘤藥）、檢查費（如CT、MRI）、治療費（如透析、放療）等，需在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用。
三、申請流程與材料
1. 辦理機構(gòu)
全市34家定點醫(yī)療機構(gòu)（如自治區(qū)人民醫(yī)院、烏魯木齊市第一人民醫(yī)院）支持“即申即享”，可現(xiàn)場提交申請并審核。
2. 申請材料
- 身份證明：醫(yī)?？?、身份證原件及復(fù)印件。
- 病歷資料：門診病歷、檢查檢驗報告（如血糖監(jiān)測記錄、病理報告），無需住院病歷。
- 填寫表格：由醫(yī)院專科醫(yī)師填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。
3. 辦理步驟
- 提交材料：前往定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口提交上述材料。
- 專家審核：臨床專家依據(jù)新疆統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場審核，符合條件者即時錄入醫(yī)保系統(tǒng)。
- 待遇生效：審核通過后次日起享受報銷，無需等待醫(yī)保部門二次審批。
四、注意事項
1. 異地就醫(yī)
- 備案要求：需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，備案后可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
- 支持病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10類病種支持跨省直接報銷。
2. 待遇有效期與續(xù)審
有效期：病情穩(wěn)定病種（如慢性肺心?。?-3年，波動較大病種（如高血壓并發(fā)癥）需每年續(xù)審，續(xù)審需提供近半年病歷資料。
3. 定點變更
每年1月可申請變更定點醫(yī)療機構(gòu)，逾期默認(rèn)延續(xù)上年度選擇。
五、辦理與咨詢渠道
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)
34家認(rèn)定機構(gòu)包括自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等，具體名單可通過烏魯木齊市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。
2. 咨詢方式
- 醫(yī)保熱線：0991-12393
- 現(xiàn)場咨詢：各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口
退休人員可通過簡化的“即申即享”流程快速辦理門診特病認(rèn)定，結(jié)合分級報銷政策合理選擇醫(yī)療機構(gòu)，最大化享受醫(yī)保待遇。政策通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、優(yōu)化辦理流程，切實保障了退休人員的長期門診醫(yī)療需求。
