不需要個(gè)人直接支付
四川南充醫(yī)保統(tǒng)籌資金來(lái)源于用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和財(cái)政補(bǔ)貼，屬于全體參保人員的公共基金，由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一管理調(diào)配。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金直接支付，個(gè)人無(wú)需額外掏錢(qián)。
一、醫(yī)保統(tǒng)籌基金的性質(zhì)與使用規(guī)則
資金來(lái)源與分配
- 用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用中，扣除劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分后，剩余資金納入統(tǒng)籌基金（$CITE_{16}$）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金由個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼共同組成，例如2025年南充城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)為400元/人，財(cái)政補(bǔ)貼占主要部分（ $CITE_{17}$）。
支付范圍與限制
- 統(tǒng)籌基金覆蓋住院費(fèi)用、門(mén)診慢性病、特殊病種及普通門(mén)診（如南充職工門(mén)診共濟(jì)制度）。
- 普通門(mén)診年度支付限額為120元/人，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。
| 對(duì)比項(xiàng) | 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人賬戶(hù)支付 |
|---|---|---|
| 資金來(lái)源 | 單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼 | 個(gè)人繳費(fèi)、單位劃撥 |
| 支付場(chǎng)景 | 住院、門(mén)診共濟(jì)、慢性病 | 普通門(mén)診、藥店購(gòu)藥 |
| 管理方式 | 全市統(tǒng)籌，專(zhuān)款專(zhuān)用 | 個(gè)人支配，余額可結(jié)轉(zhuǎn) |
二、醫(yī)保統(tǒng)籌與個(gè)人支付的邊界
無(wú)需自付的情況
- 符合醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金直接結(jié)算（ $CITE_{13}$）。
- 南充職工醫(yī)保參保人可通過(guò)統(tǒng)籌賬戶(hù)為家屬代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。
需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用
- 自費(fèi)部分：醫(yī)保目錄外的費(fèi)用（如部分高價(jià)藥、特需服務(wù)）。
- 自付部分：目錄內(nèi)但需按比例分擔(dān)的費(fèi)用（如住院起付線(xiàn)、超限價(jià)部分）。
三、南充市醫(yī)保統(tǒng)籌政策特色
- 門(mén)診共濟(jì)保障
職工醫(yī)保參保人普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付，2023年起覆蓋定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
- 代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額可為親屬代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需通過(guò)“四川醫(yī)?！盇PP辦理。
- 參保提醒機(jī)制
集中繳費(fèi)期截止后參保需等待3個(gè)月方可享受待遇。
醫(yī)保統(tǒng)籌作為社會(huì)共濟(jì)制度，通過(guò)集合全體參保人的資金實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。南充市通過(guò)門(mén)診共濟(jì)、代繳政策等舉措，進(jìn)一步強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金的公共屬性。參保人需注意按時(shí)繳費(fèi)、確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保目錄覆蓋范圍，避免因政策理解不足導(dǎo)致費(fèi)用糾紛。
