2025年西安門診特殊病種辦理所需材料清單
核心問(wèn)題解答：辦理門診特殊病需提交身份證明、確診病歷原件、審批表及承諾書(shū)四項(xiàng)核心材料。異地就醫(yī)患者需額外完成備案手續(xù)，材料要求與本地一致，但需通過(guò)參保單位或社區(qū)提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
一、基礎(chǔ)材料要求
身份證明文件
- 申請(qǐng)人身份證復(fù)印件（正反面，1份）。
- 若委托他人代辦，需提供代辦人身份證復(fù)印件及授權(quán)委托書(shū)。
確診病歷與醫(yī)學(xué)證明
- 確診住院病歷原件（全套并加蓋醫(yī)院公章），需包含診斷證明、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、出入院記錄等確診相關(guān)資料。
- 近兩年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)復(fù)印件（需注明病種名稱及治療方案）。
醫(yī)療審批文件
- 《醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種項(xiàng)目審批表》（醫(yī)院或醫(yī)保部門提供模板，需醫(yī)院蓋章確認(rèn)）。
- 醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷個(gè)人承諾書(shū)（本人簽字并按手印）。
二、特殊情況補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)患者
- 需先通過(guò)“陜西醫(yī)保”APP或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成異地就醫(yī)備案。
- 備案成功后，病歷等材料需經(jīng)參保單位或社區(qū)轉(zhuǎn)交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
無(wú)住院病歷者
- 針對(duì)少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、苯丙酮尿癥等5類病種，可提供：
- 近三年內(nèi)三次以上門診（搶救）病歷復(fù)印件；
- 門診檢查報(bào)告單及化驗(yàn)單原件（需留存復(fù)印件）；
- 醫(yī)生開(kāi)具的持續(xù)用藥治療證明。
- 針對(duì)少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、苯丙酮尿癥等5類病種，可提供：
三、材料提交流程對(duì)比表
| 場(chǎng)景 | 材料清單 | 提交渠道 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 本地就醫(yī) | 身份證+病歷原件+審批表+承諾書(shū) | 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或線上平臺(tái) | 可一站式辦理，20 個(gè)工作日內(nèi)審核 |
| 異地就醫(yī) | 同上，另需備案回執(zhí) | 參保單位/社區(qū)轉(zhuǎn)交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 需提前備案，材料需加蓋醫(yī)院公章 |
| 特殊病種簡(jiǎn)化流程 | 門診病歷+檢查報(bào)告+用藥證明 | 區(qū)縣醫(yī)保局指定窗口 | 僅限 5類病種，需醫(yī)生書(shū)面確認(rèn) |
四、注意事項(xiàng)
時(shí)效性要求
- 病歷資料需為近兩年內(nèi)的診療記錄，超過(guò)兩年的需補(bǔ)充近期復(fù)查報(bào)告。
- 惡性腫瘤等需定期復(fù)審的病種，逾期未提交材料將暫停待遇。
材料真實(shí)性
- 提供虛假材料可能被取消資格并追究法律責(zé)任。
- 建議通過(guò)“西安醫(yī)保”微信公眾號(hào)或參保地電話（如市本級(jí)029-87221352）核實(shí)政策細(xì)節(jié)。
西安門診特殊病辦理的核心在于“病歷完整性+流程合規(guī)性”，異地患者需特別注意備案前置條件。材料準(zhǔn)備時(shí)，建議提前聯(lián)系醫(yī)院或醫(yī)保部門確認(rèn)模板格式，避免因形式問(wèn)題延誤審核。