2025年福建寧德門特費(fèi)用結(jié)算方式：起付線600元，報(bào)銷比例78%-97%，封頂線與住院合并最高14萬(wàn)元，部分病種單獨(dú)限額。

福建寧德2025年門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特”）費(fèi)用結(jié)算方式，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保兩大體系下執(zhí)行，覆蓋34種病種，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包括起付線、報(bào)銷比例、封頂線等核心要素，并與普通門診、住院費(fèi)用合并計(jì)算，形成統(tǒng)一、便捷、多層次的保障體系，切實(shí)減輕參保人員長(zhǎng)期慢病、特殊病種門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、門特病種范圍與覆蓋人群

1. 病種數(shù)量與類型
   寧德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病種統(tǒng)一為34種，涵蓋高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢病，新增精神分裂癥、學(xué)生意外傷害、兒童康復(fù)治療、塵肺病等，其中學(xué)生意外傷害專指在校期間突發(fā)、外來(lái)、非本人意愿的意外傷害，兒童康復(fù)治療包括腦性癱瘓、孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩等。職工醫(yī)保病種與居民醫(yī)?；疽恢拢糠植》N管理細(xì)則略有差異。

2. 適用人群

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括兒童、老年人、在校學(xué)生、靈活就業(yè)人員等。
   • 職工醫(yī)保：覆蓋黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工、靈活就業(yè)參保人員等。

二、門特費(fèi)用結(jié)算核心標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)）

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門特與普通門診起付線合并累計(jì)，一般為600元/年（基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物不設(shè)起付線）。
   • 職工醫(yī)保：同樣執(zhí)行600元/年合并累計(jì)，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物零起付。

2. 報(bào)銷比例
   報(bào)銷比例依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保類型差異化設(shè)定，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷，具體如下：

   醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例	職工醫(yī)保報(bào)銷比例（在職）	職工醫(yī)保報(bào)銷比例（退休）
   三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	55%-65%	78%	83%
   二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	65%-75%	83%-88%	88%-93%
   一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)	75%-85%	88%-94%	93%-97%

   • 跨省異地就醫(yī)未備案者，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。
   • 急診、搶救不受備案限制。

3. 封頂線（最高支付限額）

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門特與住院費(fèi)用合并計(jì)算封頂線，一般為14萬(wàn)元/年；部分病種單獨(dú)限額，如精神分裂癥8000元，學(xué)生意外傷害、塵肺病、兒童康復(fù)治療等6萬(wàn)元。
   • 職工醫(yī)保：門特與住院合并封頂線14萬(wàn)元，高血壓、糖尿病單獨(dú)限額各6000元。

三、結(jié)算方式與流程

1. 即時(shí)結(jié)算
   參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑社?？ǎㄡt(yī)保電子憑證）直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷金額，個(gè)人僅支付自付部分，實(shí)現(xiàn)“先診療、后付費(fèi)”。

2. 零星報(bào)銷
   因特殊情況未直接結(jié)算者，可持發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷、社?？?/strong>等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工（零星）報(bào)銷，報(bào)銷比例按政策執(zhí)行，跨省未備案者降低5%。

3. 異地就醫(yī)

   • 省內(nèi)異地：已備案門特病種可在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
   • 跨省異地：需提前備案，支持10種門慢特病跨省直接結(jié)算，未備案者回參保地手工報(bào)銷。

四、特殊政策與補(bǔ)充保障

1. 醫(yī)療救助
   低保、特困、易返貧致貧人口等醫(yī)療救助對(duì)象，門特費(fèi)用可享受救助報(bào)銷，年度救助限額與住院合并，最高可達(dá)31460元。

2. 大病保險(xiǎn)
   門特費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分自動(dòng)納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，進(jìn)一步分段報(bào)銷，個(gè)人無(wú)需額外繳費(fèi)。

3. 按病種付費(fèi)（DIP）
   部分門特病種實(shí)行按病種分值付費(fèi)（DIP），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種權(quán)重、分值結(jié)算，控費(fèi)增效，減輕患者負(fù)擔(dān)。

福建寧德2025年門特費(fèi)用結(jié)算方式以保障公平、提升效率、優(yōu)化服務(wù)為核心，通過(guò)統(tǒng)一病種、分級(jí)報(bào)銷、合并封頂、即時(shí)結(jié)算等舉措，構(gòu)建起覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度的門診特殊病種醫(yī)療保障體系，為廣大參保人員提供更加可及、高效、暖心的醫(yī)保服務(wù)。