2025年廣西玉林門診特病跨省直接結(jié)算開通
2025年，廣西玉林市正式實(shí)現(xiàn)門診特殊慢性病費(fèi)用跨省直接結(jié)算，長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員在備案后可在指定聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，無需先行墊付再回參保地報(bào)銷。
一、政策背景與實(shí)施意義
門診特病的定義與范圍
門診特殊慢性病是指需長(zhǎng)期在門診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高且病情相對(duì)穩(wěn)定的慢性疾病。玉林市首批納入跨省直接結(jié)算的門診特病病種包括：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。這些病種患者通常需長(zhǎng)期服藥或定期接受治療，醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)較重。跨省直接結(jié)算的覆蓋人群
該政策主要惠及在玉林市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因工作、養(yǎng)老、投靠親屬等原因在外省長(zhǎng)期居住的參保人員。也適用于在玉林市長(zhǎng)期居住的外省參保人員，實(shí)現(xiàn)雙向互通。政策實(shí)施的現(xiàn)實(shí)意義
過去，異地就醫(yī)患者需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，再攜帶發(fā)票、病歷等材料返回玉林報(bào)銷，流程繁瑣、周期長(zhǎng)、資金壓力大。跨省直接結(jié)算的開通，極大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，提升了醫(yī)保服務(wù)的便利性與可及性。
二、操作流程與關(guān)鍵環(huán)節(jié)
異地就醫(yī)備案
參保人員需在異地居住前，通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或玉林市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案。備案成功后，信息將同步至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。就醫(yī)與結(jié)算流程
備案人員在就醫(yī)地已開通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，系統(tǒng)將自動(dòng)識(shí)別參保地政策，按玉林市門診特病待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與待遇銜接
結(jié)算時(shí)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則。即藥品、診療項(xiàng)目按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行，報(bào)銷比例、起付線、封頂線等按玉林市政策執(zhí)行。
| 對(duì)比項(xiàng)目 | 傳統(tǒng)報(bào)銷模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
| 費(fèi)用墊付 | 需全額墊付 | 僅支付自付部分 |
| 報(bào)銷流程 | 返回玉林提交材料，人工審核 | 就醫(yī)地實(shí)時(shí)結(jié)算，即時(shí)完成 |
| 報(bào)銷周期 | 通常需1-3個(gè)月 | 即時(shí)到賬 |
| 材料準(zhǔn)備 | 發(fā)票、清單、病歷、診斷證明等 | 無需額外材料 |
| 資金壓力 | 大 | 小 |
三、注意事項(xiàng)與未來展望
醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍限制
并非所有外省醫(yī)院均可結(jié)算。參保人需選擇已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？赏ㄟ^“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢具體名單。病種與用藥限制
結(jié)算范圍嚴(yán)格限定在玉林市規(guī)定的門診特病病種及相應(yīng)治療項(xiàng)目。超出病種范圍或使用非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，仍需自費(fèi)或按普通門診結(jié)算。政策動(dòng)態(tài)與擴(kuò)展預(yù)期
2025年為首批試點(diǎn)實(shí)施年，未來有望將更多慢性病種納入結(jié)算范圍，并提升結(jié)算的智能化水平，如支持線上處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保共濟(jì)賬戶支付等。
隨著跨省直接結(jié)算機(jī)制的不斷完善，玉林市正逐步打破地域壁壘，讓醫(yī)保服務(wù)更加人性化、高效化。這一舉措不僅提升了參保群眾的獲得感與幸福感，也為推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保一體化發(fā)展提供了有力支撐。
