47個(gè)病種、70%-85%報(bào)銷(xiāo)比例、不設(shè)起付線
湖南長(zhǎng)沙特殊病種醫(yī)保政策為患有特定重大疾病、慢性病及罕見(jiàn)病的參保人員提供門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等47個(gè)病種，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%-85%，不設(shè)起付線，有效減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、特殊病種范圍與分類(lèi)
惡性腫瘤及相關(guān)治療 包括惡性腫瘤門(mén)診康復(fù)治療、惡性腫瘤門(mén)診放療及化療、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)等。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)需有明確病史資料、病理組織學(xué)或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診報(bào)告，以及近期治療指征。
心腦血管疾病 涵蓋高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變之一）、冠心病、腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、慢性心力衰竭等。需提供一年以上病史資料及相關(guān)并發(fā)癥的檢查證明。
器官移植術(shù)后 包括肝臟、腎臟、心臟、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療。需有明確病史資料、移植術(shù)住院病歷資料及長(zhǎng)期服藥醫(yī)囑。
血液系統(tǒng)疾病 包括血友病、慢性再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、地中海貧血等。需提供相關(guān)病史資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病 包括精神分裂癥及情感性精神病、帕金森氏病、癲癇、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無(wú)力等。需符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)及專(zhuān)科醫(yī)師確診。
呼吸系統(tǒng)疾病 包括肺結(jié)核、哮喘或喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、塵肺病等。需提供相關(guān)病史資料及檢查結(jié)果。
自身免疫性疾病 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等。需符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并有相關(guān)并發(fā)癥證據(jù)。
消化系統(tǒng)疾病 包括肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性丙型肝炎、克羅恩病等。需提供病史資料及相關(guān)檢查結(jié)果。
兒童特殊疾病 包括苯丙酮尿癥（限0-14歲）、小兒腦性癱瘓康復(fù)治療（0-7歲）、小胖威利癥等。需提供相關(guān)病史資料及檢查結(jié)果。
其他特殊疾病 包括垂體瘤、多發(fā)性骨髓瘤、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、植物狀態(tài)、晚期血吸蟲(chóng)病、腎病綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、前列腺增生癥、子宮內(nèi)膜異位癥、艾滋病、慢性腎功能衰竭等。
二、資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
申請(qǐng)條件 參保人員需同時(shí)滿足以下條件：
- 按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
- 所患疾病屬于規(guī)定的特殊病種范圍
- 符合規(guī)定的診斷納入標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診待遇需準(zhǔn)備以下材料：
- 有效身份證件（身份證復(fù)印件或醫(yī)保碼、社保卡復(fù)印件）
- 《湖南省居民/職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》（加蓋醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)公章）
- 相關(guān)病歷資料和檢查資料（出院記錄、門(mén)診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書(shū)資料，加蓋醫(yī)院病案室或門(mén)診公章）
認(rèn)定流程 特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇核準(zhǔn)工作流程包括：
- 申報(bào)：申請(qǐng)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)將申報(bào)資料送到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 醫(yī)院初審：由指定醫(yī)院進(jìn)行初步鑒定
- 專(zhuān)家評(píng)審：評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行審定
- 復(fù)核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核
- 結(jié)果反饋：將認(rèn)定結(jié)果反饋給申請(qǐng)人
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例 以下是部分常見(jiàn)病種的詳細(xì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
病種名稱(chēng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)惡性腫瘤
1.有明確惡性腫瘤病史資料<br>2.提供病理組織學(xué)或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或可靠的腫瘤標(biāo)志確診報(bào)告<br>3.近期治療指征：術(shù)后五年內(nèi)或一年內(nèi)放化療；或術(shù)后五年以上有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移證據(jù)
高血壓?、笃?/strong>
1.一年以上高血壓病史<br>2.有并發(fā)癥之一：心臟并發(fā)癥（心衰Ⅲ級(jí)+左心室擴(kuò)大）；腦并發(fā)癥（腦出血/梗塞病史+CT/MRI證據(jù)）；腎臟并發(fā)癥（腎功能不全+Scr＞177umol/L+BUN＞14.3umol/L）；眼并發(fā)癥（眼底出血/滲出+熒光素造影陽(yáng)性）
糖尿病
1.明確糖尿病病史<br>2.合并感染或并發(fā)癥之一：下肢感染（潰爛或壞疽半年以上）；心臟并發(fā)癥（心功能Ⅲ級(jí)+左心室擴(kuò)大）；腎臟并發(fā)癥（腎功能不全+Scr＞177umol/L+BUN＞14.3mmol/L）；眼并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變+熒光素造影）；神經(jīng)并發(fā)癥（周?chē)窠?jīng)病變+肌電圖異常）
冠心病
1.明確冠心病病史和典型臨床表現(xiàn)<br>2.冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈狹窄<br>3.至少具備一項(xiàng)：心功能Ⅲ級(jí)以上；心肌梗塞病史；嚴(yán)重心律失常；不穩(wěn)定型心絞痛；放置支架/起搏器等
腦血管意外后遺癥
1.一年內(nèi)腦血管意外住院病歷<br>2.CT/MRI顯示出血或梗塞<br>3.有明顯后遺癥：運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、智力障礙、視力障礙等
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)政策
報(bào)銷(xiāo)比例 符合條件的參保人員在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用：
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例70%
- 在職職工醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例80%
- 退休職工醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例85%
- 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
支付方式
- 按月限額管理：大部分病種實(shí)行按月限額，當(dāng)月未使用完的額度清零
- 按季度管理：按照有關(guān)政策規(guī)定開(kāi)具長(zhǎng)期處方的，支付額度可以按季度管理
- 住院期間暫停：參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門(mén)診待遇，出院16天后恢復(fù)享受
"雙通道"藥品政策
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工按70%、居民按60%的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例
- 申請(qǐng)材料：有效身份證件、相關(guān)醫(yī)療文書(shū)、《湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)"雙通道"管理藥品使用申請(qǐng)表》（責(zé)任醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)公章）
- 待遇期限：自申請(qǐng)之日起享受一個(gè)年度"雙通道"單行支付管理藥品購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)待遇
病種待遇期限 不同病種有不同的復(fù)審期限，部分病種待遇期限如下表：
病種分類(lèi)待遇期限復(fù)審要求惡性腫瘤
長(zhǎng)期
每2年復(fù)審一次
器官移植術(shù)后
長(zhǎng)期
每年復(fù)審一次
慢性腎功能衰竭（透析）
長(zhǎng)期
每年復(fù)審一次
高血壓、糖尿病
2年
期滿后重新申請(qǐng)
精神分裂癥
3年
期滿后重新申請(qǐng)
血友病
長(zhǎng)期
每3年復(fù)審一次
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
3年
期滿后重新申請(qǐng)
肝硬化
3年
期滿后重新申請(qǐng)
帕金森病
長(zhǎng)期
每3年復(fù)審一次
癲癇
2年
期滿后重新申請(qǐng)
四、就醫(yī)管理與注意事項(xiàng)
就醫(yī)購(gòu)藥管理
- 享受特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇的參保人員應(yīng)持特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷、社會(huì)保障卡到統(tǒng)籌地區(qū)公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥
- 享受的待遇限于所申報(bào)批準(zhǔn)的特殊病種，并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的規(guī)定
- 執(zhí)行診療計(jì)劃管理的特殊病種，必須由專(zhuān)科醫(yī)師制定完整的診療計(jì)劃
異地就醫(yī)管理
- 參保人員長(zhǎng)期在外地居住且辦理了異地安置登記手續(xù)，或因病情需要且經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案，在外地醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種醫(yī)藥費(fèi)用，可憑發(fā)票、相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)
- 因客觀原因無(wú)法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，符合醫(yī)保支付范圍的異地就醫(yī)住院和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)
監(jiān)督管理
- 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇的，將責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款
- 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門(mén)診醫(yī)療保障資金支出的，將責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議
動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
- 建立特殊病種門(mén)診動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制，根據(jù)病種病理特征、評(píng)審專(zhuān)家意見(jiàn)等，合理確定特殊病種的復(fù)審期限
- 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇核準(zhǔn)（復(fù)審）相關(guān)資料管理，按規(guī)定立卷歸檔、備查
湖南長(zhǎng)沙特殊病種醫(yī)保政策通過(guò)統(tǒng)一的病種范圍、規(guī)范的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和合理的報(bào)銷(xiāo)比例，為患有重大疾病、慢性病及罕見(jiàn)病的參保人員提供了重要的醫(yī)療保障，有效減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保基金使用效率，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。