每月不超過(guò)12次
2025年起，甘肅蘭州對(duì)特殊門(mén)診透析服務(wù)的醫(yī)保支付次數(shù)實(shí)施年度動(dòng)態(tài)管理，明確慢性腎病患者在門(mén)診接受血液透析或腹膜透析的年度報(bào)銷(xiāo)上限為144次（每月平均12次），超出部分需由患者自付。該政策旨在平衡醫(yī)療資源分配與醫(yī)保基金可持續(xù)性，同時(shí)通過(guò)分級(jí)診療和家庭病床服務(wù)優(yōu)化患者治療體驗(yàn)。
一、政策背景與調(diào)整動(dòng)因
醫(yī)療資源緊張與醫(yī)保基金壓力
蘭州市醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2023年透析患者年均醫(yī)保支出超8萬(wàn)元/人，且患者數(shù)量年均增長(zhǎng)5%。為緩解基金支付壓力，政策通過(guò)次數(shù)限制引導(dǎo)合理就醫(yī)，避免過(guò)度醫(yī)療。患者需求與治療規(guī)范性
根據(jù)《中國(guó)透析治療指南》，多數(shù)患者每周需透析3次（年約156次），但部分非緊急病例存在過(guò)度治療傾向。新政策將次數(shù)限制與臨床必要性評(píng)估掛鉤，確保治療科學(xué)性。區(qū)域醫(yī)療資源均衡配置
蘭州城區(qū)透析中心利用率超90%，而遠(yuǎn)郊縣區(qū)資源閑置率達(dá)30%。政策通過(guò)差異化報(bào)銷(xiāo)比例（如基層機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例提高5%），推動(dòng)患者向基層分流。
二、政策核心內(nèi)容與執(zhí)行細(xì)則
| 對(duì)比項(xiàng) | 調(diào)整前（2024年） | 調(diào)整后（2025年） |
|---|---|---|
| 年度報(bào)銷(xiāo)次數(shù)上限 | 156次 | 144次 |
| 月度最低保障次數(shù) | 無(wú)明確要求 | 每月至少10次 |
| 特殊情況審批機(jī)制 | 需醫(yī)院證明 | 需市級(jí)醫(yī)保部門(mén)復(fù)核 |
| 腹膜透析報(bào)銷(xiāo)比例 | 85% | 90%（鼓勵(lì)居家治療） |
適用對(duì)象與例外條款
政策覆蓋全市參保的慢性腎病5期患者，但對(duì)急診搶救、術(shù)后并發(fā)癥等情形豁免次數(shù)限制。患者可通過(guò)提交三甲醫(yī)院診斷證明申請(qǐng)額外額度。費(fèi)用分擔(dān)與報(bào)銷(xiāo)優(yōu)化
基線費(fèi)用內(nèi)（144次/年），醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例維持80%-90%；超出部分，患者自付比例從100%階梯式降至70%（如年度透析160次，超出16次自付70%）。配套服務(wù)與監(jiān)督機(jī)制
推行“透析治療積分制”，患者參與健康管理（如定期復(fù)查、血壓控制）可兌換額外報(bào)銷(xiāo)次數(shù)；同時(shí)建立透析機(jī)構(gòu)飛行檢查制度，嚴(yán)控虛報(bào)行為。
三、實(shí)施影響與社會(huì)反饋
患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化
模擬測(cè)算顯示，80%患者年自付費(fèi)用增加約500-1500元，但20%高頻次治療患者負(fù)擔(dān)顯著上升（超5000元）。針對(duì)低收入群體，政策增設(shè)年度自付費(fèi)用封頂線（3萬(wàn)元）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型
部分醫(yī)院開(kāi)設(shè)“透析日間病房”，將單次治療時(shí)間壓縮至4小時(shí)內(nèi)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供免費(fèi)動(dòng)靜脈瘺維護(hù)服務(wù)，降低患者往返頻次。醫(yī)保基金使用效率
政策預(yù)計(jì)節(jié)省年度基金支出約1200萬(wàn)元，其中50%重新投入透析耗材集采降價(jià)紅利，降低單次治療成本8%-10%。
該政策通過(guò)量化管理與彈性機(jī)制，在保障患者基本治療需求的同時(shí)，倒逼醫(yī)療體系提升效率。未來(lái)或根據(jù)執(zhí)行效果，逐步將腹膜透析自動(dòng)化設(shè)備納入醫(yī)保目錄，進(jìn)一步緩解次數(shù)限制帶來(lái)的壓力。
