47種疾病納入保障范圍70%-80%報(bào)銷(xiāo)比例年度限額最高20萬(wàn)元
2025年云南玉溪將門(mén)診慢特病檢查項(xiàng)目納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付體系，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等需長(zhǎng)期門(mén)診治療的疾病類(lèi)別，檢查費(fèi)用根據(jù)治療類(lèi)型實(shí)行差異化報(bào)銷(xiāo)方案，乙類(lèi)項(xiàng)目需個(gè)人先行自付10%后按比例結(jié)算，部分特殊檢查項(xiàng)目年度限額可達(dá)基本醫(yī)保封頂線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。
一、覆蓋病種與檢查范圍
核心病種分類(lèi)
- 慢性病：糖尿?。êl(fā)癥）、高血壓Ⅲ期、慢性心力衰竭等32種疾病，覆蓋常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白檢測(cè)等基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目。
- 特殊病：惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等15種重癥，包含CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物篩查等高價(jià)值檢查。
- 擴(kuò)展病種：新增肺動(dòng)脈高壓、罕見(jiàn)病肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）等4類(lèi)疾病，配套基因檢測(cè)、病理活檢等專(zhuān)項(xiàng)檢查。
檢查項(xiàng)目分級(jí)管理
項(xiàng)目類(lèi)型 包含內(nèi)容 自付比例 備注 基礎(chǔ)檢查 血常規(guī)、B超、心電圖等 10% 限二級(jí)及以上醫(yī)院 專(zhuān)項(xiàng)檢查 冠脈造影、PET-CT、活檢等 15%-20% 需事前審批 特需檢查 基因測(cè)序、靶向藥物監(jiān)測(cè) 30% 年度限額5萬(wàn)元
二、報(bào)銷(xiāo)比例與限額規(guī)則
分級(jí)診療導(dǎo)向
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)75%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷(xiāo)70%，鼓勵(lì)首診在基層。
- 三級(jí)醫(yī)院：惡性腫瘤相關(guān)檢查報(bào)銷(xiāo)80%，慢性病常規(guī)檢查報(bào)銷(xiāo)70%，超出指導(dǎo)價(jià)部分自費(fèi)。
年度支付限額
- 單一病種：慢性病年度限額8萬(wàn)元，特殊病種20萬(wàn)元。
- 多病種疊加：患兩種及以上慢特病時(shí)，按最高病種限額的1.3倍計(jì)算。
三、申報(bào)與結(jié)算流程
- 資格認(rèn)定材料：需提供二級(jí)醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告單、病史記錄，通過(guò)“玉溪醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”在線(xiàn)提交申請(qǐng)，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 異地檢查備案：跨省檢查需提前辦理轉(zhuǎn)診備案，報(bào)銷(xiāo)比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，急診檢查可事后補(bǔ)報(bào)。
玉溪市通過(guò)擴(kuò)大病種目錄、優(yōu)化檢查項(xiàng)目分級(jí)管理、提高重癥保障水平，構(gòu)建起多層次門(mén)診慢特病檢查費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。參保人員可通過(guò)“家庭醫(yī)生簽約-檢查預(yù)約-直補(bǔ)結(jié)算”全鏈條服務(wù)，顯著降低自付壓力，但需注意特檢項(xiàng)目的事前審批及跨區(qū)域診療規(guī)則差異。
