2025年江蘇泰州特殊病種藥品目錄覆蓋范圍與國家及省級目錄完全同步，所有納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》的特殊病種藥品均按政策要求納入本地保障范圍。
全面覆蓋與執(zhí)行規(guī)范
2025年江蘇泰州特殊病種藥品目錄嚴(yán)格遵循國家及江蘇省統(tǒng)一部署，自2025年1月1日起全面執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》，確保目錄內(nèi)藥品種類、支付類型及限定范圍與國家要求完全一致。目錄覆蓋包括腫瘤、罕見病、慢性病等特殊病種用藥，并通過動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制持續(xù)優(yōu)化保障范圍。
一、目錄執(zhí)行依據(jù)與覆蓋范圍
國家及省級政策聯(lián)動(dòng)
泰州市醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)江蘇省醫(yī)療保障局文件，明確要求各地不得自行調(diào)整目錄內(nèi)容。特殊病種藥品需同時(shí)符合國家目錄中商品名、通用名、適應(yīng)癥及限用約定，確保患者用藥與政策要求高度匹配。藥品種類與適應(yīng)癥要求
- 納入藥品類型：涵蓋抗腫瘤靶向藥、罕見病特效藥、慢性病長期用藥等特殊病種用藥。
- 適應(yīng)癥限定：僅對符合目錄指定適應(yīng)癥的用藥給予報(bào)銷，例如特定癌癥類型或罕見病診斷需提供醫(yī)學(xué)證明。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
每年根據(jù)國家目錄更新進(jìn)行同步調(diào)整，2025年1月已針對部分藥品信息進(jìn)行修正，并新增談判藥品掛網(wǎng)目錄，確保藥品供應(yīng)與臨床需求同步。
二、醫(yī)保支付政策與報(bào)銷比例
“雙通道”藥品管理
特殊病種藥品中，“雙通道”單獨(dú)支付藥品實(shí)行差異化報(bào)銷：藥品類型 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 是否設(shè)起付線 單獨(dú)支付藥品 ≥70% ≥60% 否 非單獨(dú)支付藥品 50%-65% 40%-55% 是 談判藥品待遇延續(xù)
由談判轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄的特殊病種藥品，繼續(xù)沿用原“雙通道”管理及單獨(dú)支付政策，報(bào)銷比例與新增藥品一致。離休干部及特殊群體保障
離休干部、一至六級殘疾退役軍人使用目錄內(nèi)特殊藥品時(shí)，報(bào)銷比例為100%，且不受起付線限制。
三、異地就醫(yī)與藥品供應(yīng)保障
異地就醫(yī)報(bào)銷規(guī)則
參保人員在異地使用目錄內(nèi)特殊藥品時(shí)，通用名一致的藥品費(fèi)用按本地政策報(bào)銷，無需額外備案。醫(yī)院藥品配備要求
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需召開藥事會(huì)調(diào)整用藥目錄，確保國談藥“應(yīng)配盡配”。未納入目錄的藥品可通過綠色通道備案采購，保障患者用藥可及性。補(bǔ)充保險(xiǎn)銜接機(jī)制
結(jié)合“江蘇醫(yī)惠保1號”等補(bǔ)充險(xiǎn)種，對特殊病種高額費(fèi)用提供二次報(bào)銷，例如重特大疾病患者年度累計(jì)自付超2萬部分可獲65%-75%賠付，進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。
通過政策聯(lián)動(dòng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整及多層保障體系，2025年泰州特殊病種藥品目錄實(shí)現(xiàn)了國家目錄的全覆蓋，并通過差異化報(bào)銷、綠色通道等措施，確保患者能公平、及時(shí)獲得必需藥品?；颊咝枳⒁馑幤愤m應(yīng)癥與目錄要求的一致性，并可通過醫(yī)保局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院查詢最新藥品信息。
