2025年1月，吳忠市成為寧夏首個(gè)實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊病種費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋的地級(jí)市，惠及全市約12萬(wàn)參保人員。
隨著國(guó)家醫(yī)保異地結(jié)算體系的完善，吳忠市通過(guò)系統(tǒng)升級(jí)、病種擴(kuò)圍和機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，解決了以往特殊病種患者墊資跑腿的難題。以下從政策背景、實(shí)施要點(diǎn)及影響等方面展開(kāi)說(shuō)明：
（一）政策背景與推進(jìn)歷程
國(guó)家層面部署
- 2022年國(guó)家醫(yī)保局將高血壓、糖尿病等5類(lèi)門(mén)診特殊病種納入跨省結(jié)算試點(diǎn)，2024年擴(kuò)展至15類(lèi)，覆蓋腫瘤放化療、尿毒癥透析等高費(fèi)用病種。
- 截至2024年底，全國(guó)已有98%三級(jí)醫(yī)院接入異地結(jié)算系統(tǒng)，為吳忠市落地提供基礎(chǔ)支撐。
地方配套措施
- 吳忠市將血友病、器官移植抗排異治療等7類(lèi)地方病種同步納入結(jié)算范圍，病種總數(shù)達(dá)22類(lèi)。
- 與周邊省份簽訂協(xié)議，明確結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)下表）：
| 對(duì)比項(xiàng) | 吳忠市政策 | 其他地市典型做法 |
|---|---|---|
| 覆蓋病種數(shù)量 | 22類(lèi)（國(guó)家15類(lèi)+地方7類(lèi)） | 多數(shù)僅覆蓋國(guó)家基礎(chǔ)病種（15類(lèi)） |
| 起付線(xiàn) | 不設(shè)起付線(xiàn) | 部分省份按參保地標(biāo)準(zhǔn)（500-1000元） |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 按參保地政策執(zhí)行（吳忠平均75%） | 部分按就醫(yī)地政策（差異較大） |
（二）關(guān)鍵實(shí)施進(jìn)展
結(jié)算流程優(yōu)化
- 患者持社保卡或醫(yī)保電子憑證在備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)?；?/strong>與個(gè)人分擔(dān)金額。
- 較傳統(tǒng)手工報(bào)銷(xiāo)周期（30工作日）縮短至實(shí)時(shí)完成。
服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋
吳忠市32家定點(diǎn)醫(yī)院全部開(kāi)通服務(wù)，外省接入機(jī)構(gòu)超1.2萬(wàn)家，包含北京協(xié)和醫(yī)院等三甲醫(yī)院。
（三）社會(huì)效益與未來(lái)規(guī)劃
減輕患者負(fù)擔(dān)
- 預(yù)計(jì)每年減少墊資約2.3億元，尤其緩解罕見(jiàn)病患者經(jīng)濟(jì)壓力。
- 結(jié)算效率提升使異地復(fù)診率提高40%。
長(zhǎng)期目標(biāo)
2026年前推動(dòng)門(mén)慢特病藥品費(fèi)用異地結(jié)算，探索醫(yī)?；?/strong>智能審核系統(tǒng)。
這項(xiàng)改革標(biāo)志著吳忠市在醫(yī)療保障一體化進(jìn)程中取得突破，通過(guò)跨省結(jié)算的精準(zhǔn)落地，切實(shí)提升了參保群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。
