75%，不設(shè)起付線，年度統(tǒng)籌基金支付限額8萬元
2025年，廣西南寧參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，在享受門診特殊病種（或稱門診特殊慢性?。┐鰰r，政策核心為不設(shè)起付線，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例為75%，相關(guān)費用的年度統(tǒng)籌基金支付限額為8萬元，此限額計入?yún)⒈Ｈ藛T全年的職工醫(yī)保最高支付限額內(nèi)，與住院等其他待遇共用封頂線 。該政策旨在減輕退休人員因長期慢性病或重病在門診治療產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔(dān)。
一、 核心報銷待遇
報銷比例 對于退休人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、屬于門診特殊病種支付范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)75%，個人需自付剩余的25% 。這一比例相較于在職人員的70%有所提高，體現(xiàn)了對退休群體的傾斜照顧 。
起付線 2025年的政策明確，門診特殊病種的醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線。這意味著退休人員從發(fā)生第一筆合規(guī)費用起，即可按75%的比例進行報銷，無需先行自付一筆費用 。
支付限額門診特殊病種待遇的年度統(tǒng)籌基金支付限額為8萬元。需要注意的是，這8萬元并非額外增加的額度，而是計入職工醫(yī)保的年度最高支付限額內(nèi)，與住院、其他門診費用等共享這個總的封頂額度 。
退休人員門診特殊病種核心待遇對比表
項目
在職人員
退休人員
報銷比例
70%
75%
起付線
不設(shè)
不設(shè)
年度支付限額
8萬元 (共用封頂線)
8萬元 (共用封頂線)
信息來源
二、 覆蓋病種與藥品范圍
門診特殊病種目錄門診特殊慢性病是指那些病情穩(wěn)定、需要長期在門診進行治療的慢性或重癥疾病。具體的病種目錄由廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定，涵蓋了如高血壓、糖尿病、冠心病、各類惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等多種疾病 。參保人員需經(jīng)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)認定并獲得相應(yīng)病種的待遇資格后，才能享受報銷 。
特殊藥品保障 政策特別關(guān)注了高值、創(chuàng)新的“國談藥”（國家談判藥品）的門診保障。對于納入“單列門診統(tǒng)籌支付”的藥品，退休人員同樣享受不設(shè)起付線、較高比例報銷的待遇，這有效降低了使用昂貴特效藥的經(jīng)濟壓力 。
罕見病藥品支持 針對36種罕見病的治療藥品，廣西也提升了門診報銷水平，職工醫(yī)保參保的退休人員在使用這些特殊藥品時，同樣適用75%的統(tǒng)籌基金支付比例，進一步保障了罕見病患者的用藥需求 。
不同類別藥品/病種報銷政策對比
類別
覆蓋人群
報銷比例
起付線
備注
門診特殊慢性病
職工醫(yī)保退休人員
75%
不設(shè)
年度限額8萬元
門診特殊慢性病
職工醫(yī)保在職人員
70%
不設(shè)
年度限額8萬元
門診特殊藥品 (國談藥單列)
職工醫(yī)保退休人員
70%
不設(shè)
享受較高門診待遇
36種罕見病藥品
職工醫(yī)保退休人員
75%
不設(shè)
統(tǒng)籌基金支付
門診特殊慢性病
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
60%
通常不設(shè)
三、 待遇申請與就醫(yī)流程
資格認定退休人員若患有符合規(guī)定的慢性病，需先到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行病情評估和材料申報，通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核認定后，方可獲得該病種的門診特殊慢性病待遇資格 。
定點就醫(yī)與結(jié)算 獲得資格后，退休人員應(yīng)在醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)疾病的門診治療。結(jié)算時，只需出示醫(yī)保憑證（如社保卡、醫(yī)保電子憑證），符合報銷范圍的費用將直接按75%的比例進行即時結(jié)算，個人僅需支付自付部分，無需墊付全部費用再回醫(yī)保部門報銷。
政策銜接 該門診特殊病種報銷額度與住院等其他職工醫(yī)保待遇共用年度最高支付限額。這意味著，如果退休人員當(dāng)年因住院已使用了部分統(tǒng)籌基金額度，那么可用于門診特殊病種報銷的剩余額度也會相應(yīng)減少。
2025年廣西南寧的門診特殊病種政策為退休人員提供了有力的醫(yī)療保障，通過75%的高報銷比例、不設(shè)起付線和8萬元的年度支付限額，顯著減輕了其長期門診治療的經(jīng)濟壓力。該政策覆蓋了廣泛的慢性病和重病，并對特殊藥品給予了重點支持，結(jié)合便捷的資格認定與直接結(jié)算流程，構(gòu)建了一個較為完善的門診保障體系，有效提升了退休人員的醫(yī)療可及性和生活質(zhì)量。
