2025年甘肅平?jīng)鎏厥忾T診費用結(jié)算方式涵蓋68種病種，職工與居民醫(yī)保報銷比例最高分別達90%與80%，跨省異地結(jié)算覆蓋5類重點疾病。
特殊門診費用結(jié)算是平?jīng)鍪嗅t(yī)療保障體系的重要環(huán)節(jié)，旨在為慢性病和重大疾病患者提供長期、便捷的醫(yī)療費用報銷服務(wù)。2025年，平?jīng)鍪袌?zhí)行全省統(tǒng)一政策，病種范圍大幅擴容，結(jié)算流程進一步優(yōu)化，并通過線上線下多渠道實現(xiàn)高效服務(wù)。以下從病種范圍、結(jié)算流程、報銷比例及異地結(jié)算等方面詳細說明。
（一）病種范圍與分類
病種數(shù)量與類型
- 全市執(zhí)行68種門診慢特病保障，分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（本地新增5種），涵蓋尿毒癥、惡性腫瘤、糖尿病等高風險病種。
- 重點病種：血友病、器官移植抗排異治療等10類高費用病種，職工與居民醫(yī)保報銷比例分別提升至90%和80%。
病種申報限制
參保人員最多可申報2個病種，已備案3個及以上者需在2025年前辦理核減手續(xù)。
（二）結(jié)算流程與材料
本地結(jié)算
- 備案流程：需持《門診慢特病病種待遇認定申請表》、身份證、社?？ǖ戎玲t(yī)保經(jīng)辦窗口或指定醫(yī)院（如甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院）辦理，有效期3年。
- 購藥與報銷：
- 市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)憑《慢特病處方》直接結(jié)算，外購藥品需經(jīng)指定醫(yī)院審核備案。
- 結(jié)算周期可選按月、季或年，資料需在次月10日前提交至結(jié)算醫(yī)院（如平?jīng)龊推结t(yī)院）。
異地結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：覆蓋高血壓、糖尿病、透析等5類病種，需提前通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或線下窗口備案，持社保卡在開通服務(wù)的定點機構(gòu)直接結(jié)算。
- 手工報銷：未直接結(jié)算者需提供發(fā)票、處方原件等材料，20個工作日內(nèi)完成審核。
（三）報銷比例與限額
職工與居民醫(yī)保對比
病種類型 職工醫(yī)保報銷比例 年度限額（元） 居民醫(yī)保報銷比例 年度限額（元） 尿毒癥透析治療 90% 80,000 80% 80,000 惡性腫瘤門診治療 90% 10,000 80% 10,000 高血壓（Ⅱ級及以上） 85% 5,000 70% 3,000 注：精神類疾病等部分病種職工醫(yī)保限額4,000元，居民醫(yī)保同比例。
特殊群體待遇
70歲以上老年人住院報銷比例提高5%-10%，學生兒童一級醫(yī)院報銷65%。
（四）注意事項與優(yōu)化服務(wù)
- 政策銜接：2025年前備案的病種需按新規(guī)調(diào)整，逾期未核減可能影響待遇。
- 結(jié)算便利性：新增電子處方審核、藥店代辦核減等服務(wù)，縮短辦理時限至5個工作日。
平?jīng)鍪型ㄟ^病種擴容、比例提升和流程簡化，顯著減輕參保人員門診醫(yī)療負擔。建議患者及時關(guān)注政策調(diào)整，合理選擇結(jié)算方式，充分利用線上線下渠道確保待遇無縫銜接。
