1.門(mén)診特病急診特病認(rèn)定是針對(duì)特定疾病患者在門(mén)診治療時(shí)提供醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的重要政策，2025年在吉林遼源已進(jìn)一步優(yōu)化認(rèn)定流程和覆蓋范圍。
吉林遼源市為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，針對(duì)部分需長(zhǎng)期門(mén)診治療、費(fèi)用較高且病情較重的疾病，實(shí)施門(mén)診特病和急診特病認(rèn)定政策。2025年，該政策在原有基礎(chǔ)上擴(kuò)大了病種目錄、優(yōu)化了認(rèn)定流程、提高了報(bào)銷(xiāo)比例，使更多患者能夠便捷享受醫(yī)保待遇，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。政策適用于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，認(rèn)定后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)待遇。
（一）門(mén)診特病認(rèn)定政策要點(diǎn)
- 病種范圍
2025年遼源市門(mén)診特病病種已擴(kuò)大至40余種，涵蓋惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、冠心病支架術(shù)后、糖尿病并發(fā)癥、精神分裂癥等。 - 認(rèn)定流程
參保人員需攜帶身份證、醫(yī)保卡、既往病歷、診斷證明等相關(guān)資料，到具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院（如遼源市中心醫(yī)院）提出申請(qǐng)，由指定專家審核確認(rèn)。 - 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
門(mén)診特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤岣咧?0%-85%，部分病種設(shè)有年度或月度支付限額。
| 病種 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額（元） | 認(rèn)定醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 85% | 120,000 | 遼源市中心醫(yī)院 |
| 器官移植抗排異治療 | 80% | 100,000 | 遼源市中心醫(yī)院 |
| 尿毒癥透析 | 80% | 80,000 | 各區(qū)縣人民醫(yī)院 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 75% | 40,000 | 遼源市中醫(yī)院 |
（二）急診特病認(rèn)定政策要點(diǎn)
- 適用范圍
急診特病是指突發(fā)、危重、需緊急處理的疾病，如急性心肌梗死、腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性中毒等。2025年遼源市明確急診特病目錄，涵蓋20余類緊急病種。 - 認(rèn)定與結(jié)算流程
患者在定點(diǎn)醫(yī)院急診科就診時(shí)，由接診醫(yī)生初步判斷是否符合急診特病標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)審核后，可納入急診特病管理，醫(yī)保直接結(jié)算。 - 報(bào)銷(xiāo)政策
急診特病患者在急診治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例為70%-80%，不設(shè)起付線，部分病種實(shí)行單病種定額支付。
| 病種 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 單次支付限額（元） | 是否設(shè)起付線 |
|---|---|---|---|
| 急性心肌梗死 | 80% | 10,000 | 否 |
| 腦出血 | 75% | 15,000 | 否 |
| 嚴(yán)重創(chuàng)傷 | 70% | 8,000 | 否 |
| 急性中毒 | 70% | 5,000 | 否 |
（三）政策優(yōu)化與實(shí)施保障
- 信息化管理
遼源市已實(shí)現(xiàn)門(mén)診特病和急診特病認(rèn)定的線上申請(qǐng)、電子審核、結(jié)果公示等功能，參保人可通過(guò)“遼源醫(yī)保”微信公眾號(hào)或政務(wù)平臺(tái)辦理。 - 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
認(rèn)定工作由具備資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院（如遼源市中心醫(yī)院）及部分二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)，確保診斷準(zhǔn)確、流程規(guī)范。 - 醫(yī)?；鸨O(jiān)管
嚴(yán)格執(zhí)行不良執(zhí)業(yè)行為記分管理制度，對(duì)違規(guī)申報(bào)、虛假診斷等行為進(jìn)行記分處理，保障基金安全。
門(mén)診特病和急診特病認(rèn)定政策的不斷完善，體現(xiàn)了遼源市在醫(yī)保制度建設(shè)上的持續(xù)進(jìn)步，既提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，也增強(qiáng)了參保人員的獲得感和滿意度。通過(guò)明確病種目錄、優(yōu)化認(rèn)定流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例等舉措，確保了真正需要長(zhǎng)期治療或緊急救治的患者能夠獲得應(yīng)有的保障，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系提供了堅(jiān)實(shí)支撐。
