需在指定“雙通道”或門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店直接結(jié)算，報銷比例與開具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級對應(yīng)。
在2025年，海南省澄邁縣的特殊病種患者在符合條件的藥店購買藥品后，其報銷并非通過傳統(tǒng)的事后提交單據(jù)方式進(jìn)行，而是主要通過“雙通道”和門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算?；颊咴?strong>定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由責(zé)任醫(yī)師診斷并開具電子處方后，可憑此處方在已開通相應(yīng)服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店直接購買特殊病種藥品，并現(xiàn)場完成醫(yī)保報銷，僅需支付個人自付部分。整個流程依托于醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了便捷化和即時化。
（一）資格與認(rèn)定
特殊病種認(rèn)定 患者首先需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定專家小組審核，確認(rèn)其疾病符合海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病的病種范圍，并完成備案，獲得相應(yīng)的待遇資格 。這是享受藥店購藥報銷的前提。
責(zé)任醫(yī)師制度 對于部分管理嚴(yán)格的藥品，實(shí)行“四定”原則，即定責(zé)任醫(yī)師。只有經(jīng)過備案的責(zé)任醫(yī)師開具的處方，才能用于在藥店購買特定的特殊病種藥品并享受醫(yī)保報銷 。
（二）購藥與報銷流程
- 處方開具 患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，符合條件的責(zé)任醫(yī)師將通過醫(yī)保系統(tǒng)開具電子處方，并上傳至醫(yī)保平臺。自2025年起，“雙通道”藥品已不再接受紙質(zhì)處方，必須使用電子處方 。
藥店選擇 患者需選擇已納入海南省“雙通道”管理或已開通門診統(tǒng)籌購藥業(yè)務(wù)的定點(diǎn)零售藥店。這些藥店具備相應(yīng)的資質(zhì)和信息系統(tǒng)對接能力，澄邁縣內(nèi)符合條件的藥店信息可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查詢 。
直接結(jié)算 患者在選定的定點(diǎn)藥店出示醫(yī)保憑證（如醫(yī)保電子憑證、社?？ǎ?，藥店工作人員通過系統(tǒng)核驗(yàn)電子處方和患者待遇資格后，即可進(jìn)行配藥。結(jié)算時，醫(yī)?；?/strong>支付的部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥店結(jié)算，患者只需支付個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。
（三）費(fèi)用與報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例 在藥店購藥的報銷比例，通常與開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級相對應(yīng)。例如，在三級醫(yī)院開具的處方，其在藥店購藥的報銷比例與在三級醫(yī)院門診報銷比例一致，澄邁縣參保人員在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例為85% 。部分“國談藥品”實(shí)行門診統(tǒng)籌單列支付，報銷比例單列結(jié)算 。
支付標(biāo)準(zhǔn)與范圍 報銷執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，藥品需在國家談判藥品目錄和海南省“雙通道”藥品目錄內(nèi)。藥店售價不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) 。
澄邁縣特殊病種藥店購藥報銷關(guān)鍵點(diǎn)對比表
對比項(xiàng)
傳統(tǒng)門診報銷
2025年藥店直接結(jié)算
結(jié)算方式
醫(yī)院收費(fèi)處結(jié)算
定點(diǎn)藥店直接結(jié)算
處方形式
紙質(zhì)或電子處方
電子處方（強(qiáng)制要求）
報銷流程
即時結(jié)算
即時結(jié)算
核心依據(jù)
醫(yī)院等級報銷比例
對應(yīng)開具處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級報銷比例
藥品范圍
醫(yī)保目錄內(nèi)藥品
“雙通道”藥品及門診慢性特殊疾病用藥
藥店要求
無特定要求
必須為“雙通道”或門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店
整個流程的設(shè)計旨在打通醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店之間的壁壘，通過“雙通道”機(jī)制，讓患者在更便捷的藥店渠道也能享受到與醫(yī)院同等的醫(yī)保報銷待遇，有效減輕了特殊病種患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和購藥不便的問題，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的智能化和人性化發(fā)展。
