2025年8月，廣東省云浮市率先實(shí)現(xiàn)門(mén)特跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及超百萬(wàn)異地就醫(yī)人群。
2025年廣東云浮門(mén)特跨省直接結(jié)算政策的實(shí)施，標(biāo)志著全國(guó)醫(yī)療保障體系向縱深推進(jìn)，通過(guò)優(yōu)化異地就醫(yī)流程、擴(kuò)大覆蓋病種及強(qiáng)化信息系統(tǒng)支撐，有效緩解了長(zhǎng)期困擾參保人的“墊資跑腿”難題，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)均等化與便捷化。
（一）政策背景與實(shí)施意義
- 異地就醫(yī)需求激增
隨著人口流動(dòng)加劇，云浮市作為勞務(wù)輸出大市，常年有超30萬(wàn)外出務(wù)工人員面臨異地就醫(yī)結(jié)算不便問(wèn)題。此前，門(mén)特患者需全額墊付費(fèi)用再回參保地報(bào)銷(xiāo)，平均耗時(shí)2-3個(gè)月，且報(bào)銷(xiāo)比例可能因地區(qū)差異縮水10%-20%。 - 醫(yī)保改革深化需求
國(guó)家醫(yī)保局2024年明確要求2025年底前實(shí)現(xiàn)門(mén)特費(fèi)用跨省直接結(jié)算“縣縣通”，云浮市作為首批試點(diǎn)城市，通過(guò)整合醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等部門(mén)資源，提前一年完成目標(biāo)。
（二）核心機(jī)制與覆蓋范圍
結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)
云浮市醫(yī)保局聯(lián)合第三方技術(shù)公司開(kāi)發(fā)“智能識(shí)別+實(shí)時(shí)校驗(yàn)”系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者身份、就診記錄、用藥清單三重核驗(yàn)，結(jié)算響應(yīng)時(shí)間縮短至3秒內(nèi)。病種與機(jī)構(gòu)擴(kuò)展
覆蓋病種 定點(diǎn)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例 惡性腫瘤門(mén)診放化療 云浮市人民醫(yī)院 70%-90% 慢性腎功能衰竭透析 云浮市中醫(yī)院 65%-85% 肝硬化失代償期 縣級(jí)綜合醫(yī)院 60%-80% 糖尿病并發(fā)癥 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 55%-75% 資金保障模式
建立省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金制度，跨省結(jié)算資金由就醫(yī)地醫(yī)保基金先行墊付，每月末通過(guò)國(guó)家平臺(tái)與參保地清算，確保資金流穩(wěn)定。
（三）成效與挑戰(zhàn)
- 社會(huì)效益顯著
政策實(shí)施首月，云浮市門(mén)特跨省直接結(jié)算量達(dá)1.2萬(wàn)人次，減少群眾墊付資金超4000萬(wàn)元，患者滿(mǎn)意度提升至98.6%。 - 現(xiàn)存難點(diǎn)
部分偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院因信息化建設(shè)滯后尚未接入系統(tǒng)，且特殊藥品目錄存在省際差異，導(dǎo)致個(gè)別高價(jià)藥仍需自費(fèi)。
云浮市門(mén)特跨省直接結(jié)算的落地，不僅解決了參保人異地就醫(yī)的痛點(diǎn)，更為全國(guó)醫(yī)保服務(wù)一體化提供了可復(fù)制的區(qū)域實(shí)踐樣本。未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋病種、優(yōu)化藥品目錄銜接，并加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的全民醫(yī)保服務(wù)。