可以走醫(yī)保，但需符合特定條件和范圍
廣東廣州康復(fù)科疼痛康復(fù)在符合醫(yī)保政策規(guī)定的條件下可以走醫(yī)保報(bào)銷，具體包括惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等特定疾病相關(guān)的疼痛康復(fù)項(xiàng)目，以及"大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練"、"電動(dòng)起立床訓(xùn)練"、"偏癱肢體綜合訓(xùn)練"、"平衡訓(xùn)練"等康復(fù)項(xiàng)目，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保類型有所不同。
一、醫(yī)保報(bào)銷范圍
門診特定病種報(bào)銷 廣東廣州將門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目整合為門診特定病種，其中與疼痛康復(fù)相關(guān)的包括惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。這些病種的疼痛康復(fù)治療在符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的情況下可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷 2022年診療項(xiàng)目目錄調(diào)整了12個(gè)康復(fù)項(xiàng)目的限定支付范圍，延長(zhǎng)醫(yī)保支付時(shí)間，進(jìn)一步支持參?；颊呖祻?fù)期治療。其中與疼痛康復(fù)相關(guān)的項(xiàng)目包括：
康復(fù)項(xiàng)目名稱醫(yī)保支付時(shí)間適用范圍大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練
90天
關(guān)節(jié)功能障礙患者
電動(dòng)起立床訓(xùn)練
90天
長(zhǎng)期臥床患者
偏癱肢體綜合訓(xùn)練
180天
腦卒中、偏癱患者
平衡訓(xùn)練
180天
平衡功能障礙患者
住院康復(fù)報(bào)銷 2024年7月1日起，廣東開展康復(fù)病種醫(yī)保支付方式改革，第一批選取腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五大類疾病開展按床日付費(fèi)。這些疾病的疼痛康復(fù)治療在住院期間可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
二、報(bào)銷比例與限額
門診報(bào)銷比例 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例存在差異，具體如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型職工醫(yī)保報(bào)銷比例居民醫(yī)保報(bào)銷比例基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)
85%
65%-85%
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
70%-75%
65%-75%
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
65%-70%
65%-70%
住院報(bào)銷比例 住院康復(fù)治療的報(bào)銷比例相對(duì)較高，具體如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)在職職工報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例居民醫(yī)保報(bào)銷比例一級(jí)醫(yī)院
90%
93%
85%-90%
二級(jí)醫(yī)院
85%
89.5%
75%-85%
三級(jí)醫(yī)院
80%
86%
70%-80%
報(bào)銷限額 門診指定慢性病相應(yīng)專科費(fèi)用及一般診療費(fèi)的最高支付限額為每病種每人每月200元?；加卸喾N門診指定慢性病的參保病人，最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的門診慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
三、申請(qǐng)條件與流程
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 不同疼痛康復(fù)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有所不同，以惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療為例：
- 經(jīng)病理學(xué)檢查或影像學(xué)檢查及相關(guān)化驗(yàn)，診斷明確為惡性腫瘤；
- 不適宜進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療及生物靶向藥物治療的；
- 需進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。
申請(qǐng)流程 參保人員申請(qǐng)門診特定病種時(shí)，需經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)。屬于既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書等予以審核確認(rèn)。
康復(fù)期住院治療 參?；颊咴诳祻?fù)期住院治療期間，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)可以隨時(shí)出院，但原則上在60天內(nèi)未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得讓患者出院或轉(zhuǎn)院?？祻?fù)參?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，暢通三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診渠道，轉(zhuǎn)診視同一次住院，個(gè)人不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
四、注意事項(xiàng)
報(bào)銷范圍限制 醫(yī)保的報(bào)銷范圍僅限于醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目，醫(yī)保目錄分為甲類、乙類和丙類：
- 甲類項(xiàng)目全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；
- 乙類項(xiàng)目需先由個(gè)人按比例先自付一定費(fèi)用后方納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；
- 丙類項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇 小病優(yōu)先考慮社區(qū)醫(yī)院，因?yàn)橐话闵鐓^(qū)醫(yī)院的起付線更低、報(bào)銷比例更高?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)下沉基層，鼓勵(lì)患者在病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療。
轉(zhuǎn)診政策 康復(fù)參?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，暢通三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診渠道，轉(zhuǎn)診視同一次住院，個(gè)人不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，這有利于患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間連續(xù)接受康復(fù)治療。
廣東廣州康復(fù)科疼痛康復(fù)在符合醫(yī)保政策規(guī)定的條件下可以走醫(yī)保報(bào)銷，但需注意報(bào)銷范圍、比例、限額以及申請(qǐng)條件等具體要求，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和治療方案，以最大化醫(yī)保報(bào)銷效益。
