符合條件的上?？祻涂评夏昕祻涂梢宰哚t(yī)保報銷。
在上海，若老年患者參加了上海市基本醫(yī)療保險，且在醫(yī)保定點的康復醫(yī)療機構或設有康復科室的定點醫(yī)療機構接受康復治療，同時康復項目和疾病符合醫(yī)保支付規(guī)范，其產生的康復費用可以按規(guī)定比例報銷。具體的報銷情況如下：
一、醫(yī)保報銷的基本政策
（一）報銷比例與起付線
上海市居民醫(yī)保參保的老年人，在康復科門診或住院康復治療時，費用報銷比例和起付線與普通醫(yī)療一致。以 70 歲以上老人為例，具體情況如下表：
| 醫(yī)院等級 | 門診起付線（元） | 門診報銷比例 | 住院起付線（元 / 次） | 住院報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 一級 | 300 | 70% | 50 | 90% |
| 二級 | 300 | 60% | 100 | 80% |
| 三級 | 300 | 50% | 300 | 70% |
| 60 - 69 歲及 19 - 59 歲人群報銷比例略低，門診報銷分別為一級 80%、二級 75%、三級 60%，住院報銷分別為一級 85%、二級 75%、三級 65% 。職工醫(yī)保的報銷比例和起付線則與居民醫(yī)保有所不同，并且在職職工和退休職工也存在差異。一般來說，退休職工的報銷比例會更高一些。例如在部分項目上，退休職工的報銷比例比在職職工高 5% - 10% 左右。 |
（二）康復項目報銷范圍
康復科有 30 余項項目可用居民醫(yī)保報銷 ，如運動療法、偏癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、言語訓練、吞咽功能障礙訓練等。但要符合醫(yī)保支付規(guī)范：
- 疾病限制：僅限器質性病變導致的功能障礙，如腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、神經系統(tǒng)退行性病變等引起的肢體運動障礙、言語障礙、認知障礙等。像因衰老導致的一般性身體機能下降，若無明確器質性病變，通常不在報銷范圍內。
- 功能評定：須由專業(yè)康復團隊進行康復綜合評定，確認有持續(xù)改善潛力。評定內容包括對患者肢體的肌力、關節(jié)活動度、平衡能力、言語功能、認知功能、吞咽功能等多方面的評估。只有通過評定，確定患者存在功能障礙且通過康復治療有恢復可能，才能進入醫(yī)保報銷流程。
- 時限限制：多數項目 1 個疾病過程支付不超過 1 年，部分項目按功能障礙程度限定 30 - 90 天。例如日常生活動作訓練，若患者為重度日常生活活動能力障礙（ADL），支付不超過 90 天；中度患者支付不超過 60 天；輕度患者支付不超過 30 天，且每 14 天需經功能量表評定有明確功能進步才可繼續(xù)支付 。而運動療法、作業(yè)療法等，1 個疾病過程支付不超過 1 年，1 年后若患者經康復綜合評定有功能持續(xù)改善，可繼續(xù)給予支付。
二、2025 年新政對老年康復的優(yōu)化
（一）康復護理專項補貼
- 2025 年新政增設 “醫(yī)養(yǎng)結合” 專項補貼，針對失能、半失能老年人。康復護理項目如物理治療（包括關節(jié)松動術、神經肌肉電刺激等）、術后護理等納入醫(yī)保報銷，每年最高報銷額度提升至 2 萬元。
- 家庭病床服務納入醫(yī)保，醫(yī)護人員上門診療費用按住院標準報銷。家庭病床服務對象包括診斷明確、病情穩(wěn)定，適合居家條件下進行檢查、治療和護理的患者，如慢性病需連續(xù)治療但行動不便者、出院后仍需繼續(xù)觀察和治療者等 。服務內容涵蓋康復評定、物理因子療法、運動療法、作業(yè)療法、言語療法等康復治療項目。
（二）報銷比例提升與流程優(yōu)化
- 社區(qū)首診報銷比例提高至 90%，并免除掛號費；經社區(qū)轉診至二級、三級醫(yī)院，住院報銷比例額外增加 5% 。這一舉措鼓勵老年人優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)療機構進行康復治療，既方便又能享受更高的報銷待遇。通過社區(qū)轉診的方式，實現分級診療，合理利用醫(yī)療資源。
- 異地就醫(yī)全面直接結算，報銷比例與上海本地一致，無需墊付資金。這為長期異地居住或因旅游、探親等原因在外地的上海參保老年人提供了極大便利，使他們在異地也能順利享受康復醫(yī)保報銷待遇。
- 智慧醫(yī)保服務支持線上報銷，3 個工作日內到賬，親屬可代辦。老年人或其家屬可以通過上海市醫(yī)保相關線上平臺，提交康復費用報銷申請及相關材料，大大簡化了報銷流程，縮短了報銷周期，方便快捷。
三、康復科老年康復醫(yī)保報銷注意事項
（一）疾病與功能評定要求
- 報銷前提：須有明確診斷及功能障礙，如肌力下降（表現為肢體無力，無法正常抬起或活動）、關節(jié)活動度受限（關節(jié)不能正常屈伸、旋轉等）、平衡功能受損（行走不穩(wěn)、容易摔倒）、言語表達或理解困難、吞咽障礙（進食或飲水時出現嗆咳等）等。診斷需由專業(yè)醫(yī)療機構依據相關診斷標準和檢查手段做出，功能障礙也需通過專業(yè)評估工具和方法進行量化評估。
- 評定流程：康復綜合評定需由 3 名以上專業(yè)人員開展，至少包含 2 個評估項目，住院期間支付不超過 3 次。評定人員通常包括康復醫(yī)師、康復治療師、護士等，評估項目涵蓋身體功能、日常生活活動能力、心理狀態(tài)等多個方面。例如通過 Fugl - Meyer 評估量表評估肢體運動功能，通過巴氏指數評估日常生活活動能力等。
（二）康復項目及時限限制
| 康復項目 | 適應癥 | 報銷時限 | 頻次限制 |
|---|---|---|---|
| 運動療法 | 器質性病變致肌力、關節(jié)活動度和平衡功能障礙 | 1 年 / 疾病過程，可續(xù)評延長 | 每日≤2 次 |
| 偏癱肢體綜合訓練 | 腦卒中致偏癱 | 1 年 / 疾病過程，可續(xù)評延長 | 不可與運動療法同時支付 |
| 吞咽功能障礙訓練 | 中、重度吞咽障礙 | 1 年 / 疾病過程，限二級以上醫(yī)院 | 每日≤2 次 |
| 日常生活動作訓練 | ADL 障礙（輕、中、重度） | 30 - 90 天，需量表證實進步 | 每 14 天評定 1 次 |
| 作業(yè)療法 | 生活、工作能力障礙 | 1 年 / 疾病過程，可續(xù)評延長 | 每日≤2 次 |
| 不同康復項目針對特定的病癥和功能障礙，且在報銷時限和頻次上有嚴格規(guī)定。例如運動療法主要針對因器質性病變導致肌力、關節(jié)活動度和平衡功能障礙的患者，在 1 個疾病過程中支付不超過 1 年，若 1 年后經康復綜合評定有功能持續(xù)改善，可繼續(xù)給予支付，且每日支付不超過 2 次（包括項目合并計算）。 |
（三）醫(yī)療機構與費用控制
- 機構選擇：須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構接受康復治療，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級以上醫(yī)院康復科、康復?？漆t(yī)院等。這些定點醫(yī)療機構在硬件設施、人員資質、服務質量等方面都經過醫(yī)保部門審核認定，能夠為患者提供規(guī)范、有效的康復治療服務。非醫(yī)保定點醫(yī)療機構的康復費用一般無法報銷。
- 費用控制：康復項目費用須符合醫(yī)保目錄，超出部分及非適應癥康復由個人自付。醫(yī)保目錄詳細規(guī)定了每個康復項目的收費標準和報銷范圍，醫(yī)療機構需嚴格按照目錄收費。對于超出目錄范圍的費用，如使用了目錄外的康復器械、藥品或開展了不在報銷范圍內的康復服務項目，患者需自行承擔費用。若患者進行的康復治療不符合疾病適應癥，也不能享受醫(yī)保報銷。
上?？祻涂评夏昕祻驮诜舷鄳獥l件時能夠通過醫(yī)保報銷，從而減輕老年患者及其家庭的經濟負擔。但需注意疾病診斷、功能障礙評定、康復項目及時限要求等多方面的規(guī)定。2025 年新政進一步擴大康復護理覆蓋、提升報銷比例、優(yōu)化服務流程，為老年人康復帶來更多便利和實惠 。
