能報(bào)銷，本地職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例約90%，門診約70%-80%
上海市心肺康復(fù)費(fèi)用在符合條件的情況下可通過醫(yī)保報(bào)銷，具體需滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、明確的適應(yīng)癥診斷及康復(fù)評(píng)估要求，報(bào)銷范圍涵蓋物理療法、運(yùn)動(dòng)療法等核心項(xiàng)目，不同參保類型（職工/居民醫(yī)保）及就醫(yī)場(chǎng)景（本地/異地）的報(bào)銷比例存在差異，且需遵循起付線、封頂線及項(xiàng)目限制等規(guī)則。
一、醫(yī)保報(bào)銷基本條件
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
需在上海市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院或綜合醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行治療，如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心、上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科等。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非康復(fù)?？崎T診費(fèi)用不予報(bào)銷。適應(yīng)癥與評(píng)估要求
需提供明確的心肺功能障礙診斷（如心肌梗死術(shù)后、慢性心衰、COPD等導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸功能受損），并通過康復(fù)綜合評(píng)定（至少包含肌力、平衡功能、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等2項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目），由3名以上專業(yè)人員簽字確認(rèn)康復(fù)必要性。住院患者評(píng)估次數(shù)不超過3次/療程。參保狀態(tài)
僅限正常參保的上海市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保人員，斷繳、欠費(fèi)或未激活社?？▽⒂绊憟?bào)銷權(quán)益。
二、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目分類
1. 可報(bào)銷項(xiàng)目
| 項(xiàng)目類型 | 具體內(nèi)容 | 醫(yī)保類別 |
|---|---|---|
| 物理療法 | 電療（如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）、光療（如紅外線）、呼吸訓(xùn)練器輔助治療 | 甲類 |
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 心肺功能訓(xùn)練（如踏車試驗(yàn)、阻力帶訓(xùn)練）、呼吸肌力量訓(xùn)練 | 甲類 |
| 中醫(yī)康復(fù) | 針灸（穴位貼敷）、推拿（胸部穴位按摩） | 乙類 |
| 診療項(xiàng)目 | 心電圖監(jiān)測(cè)、肺功能檢查、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) | 甲類 |
2. 不可報(bào)銷項(xiàng)目
- 評(píng)估類：平衡功能評(píng)定、生活質(zhì)量量表測(cè)評(píng)（需自費(fèi)）；
- 耗材與服務(wù)：進(jìn)口呼吸訓(xùn)練器（自付比例≥50%）、陪護(hù)費(fèi)、營養(yǎng)指導(dǎo)費(fèi)、康復(fù)期間的餐飲費(fèi)；
- 非必要項(xiàng)目：健康體檢中的心肺功能篩查、運(yùn)動(dòng)健身類課程（如瑜伽、普拉提）。
三、報(bào)銷比例與計(jì)算方式
1. 不同參保類型報(bào)銷比例
| 參保類型 | 住院起付線 | 住院報(bào)銷比例 | 門診起付線 | 門診報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 在職職工醫(yī)保 | 1500元 | 85%-90% | 500元 | 70%-80% |
| 退休職工醫(yī)保 | 700-1200元 | 92%-95% | 300元 | 80%-85% |
| 居民醫(yī)保 | 500元（一級(jí)醫(yī)院） | 75%-85% | 300元 | 60%-70% |
| 異地醫(yī)保（備案后） | 1500元 | 65%-75% | 1000元 | 50%-60% |
2. 費(fèi)用計(jì)算示例
以在職職工住院1萬元為例（全部項(xiàng)目在報(bào)銷范圍內(nèi)）：
- 計(jì)算公式：（總費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例
- 實(shí)際報(bào)銷：（10000元-1500元）×90%=7650元
- 個(gè)人自付：2350元（含起付線1500元+10%共付部分850元）
四、注意事項(xiàng)
報(bào)銷時(shí)限與頻次
心肺康復(fù)療程通常為3個(gè)月/疾病過程，每日運(yùn)動(dòng)療法、物理療法分別限1次，年度累計(jì)報(bào)銷不超過120次。超期需重新評(píng)估并備案延長(zhǎng)。異地就醫(yī)管理
跨省異地就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地備案，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地比例”規(guī)則，直接結(jié)算無需墊付費(fèi)用，未備案者需回參保地手工報(bào)銷，比例降低10%-15%。結(jié)算方式
持新版社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，自費(fèi)部分直接從個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；線上報(bào)銷需通過“隨申辦”提交費(fèi)用清單、診斷證明，3個(gè)工作日內(nèi)到賬。
上海市心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥、機(jī)構(gòu)資質(zhì)及項(xiàng)目限制。建議就醫(yī)前通過醫(yī)院醫(yī)保窗口或“上海醫(yī)保服務(wù)”公眾號(hào)查詢具體項(xiàng)目報(bào)銷資格，簽約家庭醫(yī)生的參保人可享受社區(qū)首診報(bào)銷比例提高5%-10%的額外福利。
