參保人員因病情痊愈、轉(zhuǎn)院、死亡或不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等原因，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定流程終止特殊門診待遇。
當(dāng)參保人員的病情得到有效控制或發(fā)生其他變化，不再符合特殊門診的認(rèn)定條件時(shí)，其享有的相關(guān)醫(yī)保待遇將被終止。在2025年江蘇連云港，這一流程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，包括申請(qǐng)、審核與待遇停止執(zhí)行，旨在確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈Ｈ藱?quán)益的精準(zhǔn)保障。了解終止待遇手續(xù)的具體要求和操作步驟，有助于參保人及家屬及時(shí)辦理相關(guān)事宜，避免不必要的誤解和資源浪費(fèi)。
一、特殊門診終止待遇的適用情形
在連云港市，特殊門診待遇并非終身享有，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，需依法依規(guī)終止待遇資格：
病情痊愈或穩(wěn)定 經(jīng)治療后，參保人員的疾病已達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)或長期穩(wěn)定，無需繼續(xù)享受特殊門診用藥或檢查待遇。例如，部分慢性病患者經(jīng)規(guī)范治療后指標(biāo)恢復(fù)正常，經(jīng)專家組評(píng)估可終止待遇。
疾病狀態(tài)變更或轉(zhuǎn)院治療 參保人員病情惡化需住院治療，或轉(zhuǎn)至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期治療，原特殊門診服務(wù)已無法滿足治療需求，需調(diào)整醫(yī)保結(jié)算方式。
參保狀態(tài)終止 包括參保人員死亡、戶籍遷出連云港市且不再參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、或因其他原因停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系中斷。
資格認(rèn)定失效或被撤銷 在年度復(fù)審中未通過資格審核，或發(fā)現(xiàn)參保人員在申請(qǐng)時(shí)存在虛假材料、冒名頂替等違規(guī)行為，醫(yī)保部門有權(quán)撤銷其特殊門診資格。
二、終止待遇的辦理流程與責(zé)任主體
為確保流程規(guī)范、高效，2025年連云港市明確了不同情形下的辦理主體和操作路徑。
| 終止情形 | 申請(qǐng)主體 | 審核主體 | 辦理時(shí)限 | 所需主要材料 |
|---|---|---|---|---|
| 病情痊愈/穩(wěn)定 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家小組 | 10個(gè)工作日內(nèi) | 出院記錄、復(fù)查報(bào)告、評(píng)估意見書 |
| 參保人死亡 | 家屬或代理人 | 醫(yī)保經(jīng)辦窗口 | 即時(shí)受理 | 死亡證明、身份關(guān)系證明、社?？?/td> |
| 資格復(fù)審未通過 | 系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā) | 醫(yī)保信息平臺(tái) | 復(fù)審結(jié)束后5日內(nèi) | 無（系統(tǒng)內(nèi)部流程） |
| 轉(zhuǎn)至市外長期治療 | 本人或委托人 | 居住地醫(yī)保部門協(xié)查 | 15個(gè)工作日內(nèi) | 轉(zhuǎn)診證明、異地就醫(yī)備案表 |
- 辦理流程詳解
- 主動(dòng)申報(bào)：符合終止條件的參保人或其家屬應(yīng)主動(dòng)向原認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請(qǐng)。
- 材料審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提交材料進(jìn)行真實(shí)性、完整性審核，必要時(shí)組織專家進(jìn)行復(fù)評(píng)。
- 結(jié)果通知：審核通過后，醫(yī)保系統(tǒng)將自動(dòng)停止該參保人的特殊門診結(jié)算權(quán)限，并通過短信或書面形式通知本人。
- 待遇銜接：終止后，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按普通門診或住院政策結(jié)算，確保醫(yī)療保障不中斷。
三、注意事項(xiàng)與常見問題
及時(shí)辦理的重要性 未及時(shí)終止已不符合條件的特殊門診待遇，可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸨贿`規(guī)使用，參保人可能面臨追回費(fèi)用、暫停醫(yī)保卡使用等處罰。
復(fù)審機(jī)制 連云港市實(shí)行年度動(dòng)態(tài)復(fù)審制度，對(duì)部分病種（如高血壓、糖尿病）定期評(píng)估，不符合標(biāo)準(zhǔn)者將被終止待遇，確保政策公平性。
異議處理 若參保人對(duì)終止決定有異議，可在收到通知后10日內(nèi)向市醫(yī)療保障局提交復(fù)核申請(qǐng)，提供補(bǔ)充醫(yī)學(xué)證據(jù)，維護(hù)自身合法權(quán)益。
對(duì)于享受特殊門診待遇的參保人員而言，待遇的開始與終止均應(yīng)基于科學(xué)評(píng)估和規(guī)范程序。在2025年江蘇連云港，隨著醫(yī)保管理的精細(xì)化發(fā)展，終止待遇手續(xù)的透明化與便捷化將進(jìn)一步提升，既保障了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，也維護(hù)了參保人的合理權(quán)益。每位患者及其家屬都應(yīng)了解相關(guān)政策，積極配合辦理，共同構(gòu)建高效、公正的醫(yī)療保障環(huán)境。