2025年，廣東佛山的門診慢特病（即門診特定病種）檢查項目的報銷范圍，遵循佛山市基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定，主要覆蓋在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、與已核準病種直接相關的必要檢查和治療費用，具體項目需符合國家及廣東省的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄。根據《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，自2024年1月1日起實施的新規(guī)對門診慢特病待遇進行了優(yōu)化，參保人員在選定的定點醫(yī)療機構進行相關檢查和治療，其合規(guī)費用可按規(guī)定比例報銷，年度設有最高支付限額，但現(xiàn)有公開信息中，未能明確列出2025年針對所有門診慢特病的詳細檢查項目報銷清單。
一、 門診慢特病病種范圍與管理佛山市的門診慢特病統(tǒng)一稱為門診特定病種（簡稱“門特”）。參保人所患疾病需在官方公布的門特病種目錄內，方可申請相應待遇。申請需經指定醫(yī)療機構評估并由醫(yī)保經辦機構核準。
病種數(shù)量與分類 根據2024年初的信息，佛山市的門診特定病種共有61個 。這些病種通常根據疾病的嚴重程度、治療周期和費用高低進行分類管理，例如分為一類、二類、三類病種，不同類別的年度最高支付限額和報銷比例有所不同 。
病種管理流程 參保人需先在符合條件的定點醫(yī)療機構進行門特資格認定，認定通過后，需要在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)才能享受門特報銷待遇。自2024年4月1日起，如需在市外就醫(yī)，也必須先辦理相應的選點手續(xù) 。
二、 檢查與治療項目報銷規(guī)則門診慢特病的報銷范圍不僅包括藥品，也涵蓋必要的檢查和治療項目。報銷的具體執(zhí)行依賴于三大目錄。
報銷依據的三大目錄 可報銷的檢查項目、治療項目和藥品，必須屬于國家及廣東省發(fā)布的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍內的項目。例如，診療項目中，部分項目可能需要個人先行自付一定比例（如10%），其余部分再按門特政策報銷 。
報銷比例與醫(yī)院等級門診慢特病的報銷比例與參保人的身份（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）以及就診的醫(yī)院等級（一級、二級、三級）直接相關 。通常，職工醫(yī)保的報銷比例高于居民醫(yī)保，在基層醫(yī)療機構（一級及以下）的報銷比例高于三級醫(yī)院。例如，有信息提及重特大疾病在三類醫(yī)院的報銷比例為90% 。
年度最高支付限額 每個門診特定病種都有相應的年度最高支付限額，該限額當年有效，不滾存、不累計 。如果參保人同時患有多個門特病種，其年度支付限額會以限額最高的病種為基數(shù)，再增加其他病種限額的一定比例（如30%）來計算，但總額不能超過基本醫(yī)保的最高支付限額標準 。
下表對比了影響門診慢特病檢查項目報銷的關鍵因素：
對比項 | 具體內容 | 說明 |
|---|---|---|
病種范圍 | 約61個門診特定病種 | 需在官方目錄內，經認定核準 |
項目依據 | 國家及廣東省醫(yī)保藥品、診療、耗材目錄 | 檢查、治療、用藥需在目錄內 |
報銷比例 | 受參保類型、醫(yī)院等級影響 | 職工醫(yī)保比例通常高于居民醫(yī)保，基層醫(yī)院比例高于三級醫(yī)院 |
年度限額 | 分病種設定，多病種可疊加計算 | 當年有效，不滾存，總額有上限 |
就醫(yī)地點 | 需在選定的定點醫(yī)療機構 | 市內就醫(yī)需選點，市外就醫(yī)需先辦理選點備案 |
三、 特殊項目與政策動態(tài)佛山市的醫(yī)保政策也在不斷優(yōu)化，對一些特定的檢查或治療項目可能有特殊規(guī)定。
特殊檢查項目 以“健康·佛醫(yī)?！边@類補充保險為例，其政策顯示，對于如PET-CT這類昂貴的檢查項目，已經取消了年度報銷次數(shù)和限額，并可按高比例報銷 。這表明，雖然基本醫(yī)保有目錄和限額，但地方性補充政策可能提供更寬松的條件。
跨省直接結算 國家正在推進門診慢特病相關治療費用的跨省直接結算，廣東省也計劃從2025年開始執(zhí)行新的跨省病種結算政策 。這意味著未來佛山的參保人在符合條件的外省醫(yī)療機構進行與慢特病相關的檢查和治療，有望實現(xiàn)直接刷卡報銷，無需墊付后回佛山辦理零星報銷 。
醫(yī)療救助銜接 對于低保、特困等重點救助對象，其門慢門特的救助比例和年度救助限額有專門規(guī)定，例如低保對象的門慢門特救助比例可提高到90% 。這為困難群體提供了額外的保障。
2025年廣東佛山的門診慢特病檢查項目報銷，是在佛山市基本醫(yī)療保險框架下，圍繞61個門診特定病種展開的。報銷的核心是檢查項目必須符合國家及省的三大醫(yī)保目錄，并在參保人選定的定點醫(yī)療機構內，為治療已核準的慢特病所必需。報銷的具體金額受參保類型、醫(yī)院等級、病種年度限額以及是否存在多重病種等因素綜合影響。盡管詳細的檢查項目清單未在公開渠道完全披露，但整體政策體系清晰，且正朝著提高保障水平、優(yōu)化就醫(yī)體驗（如跨省結算）的方向發(fā)展，旨在有效減輕參保人員的長期門診醫(yī)療費用負擔。