符合條件可報(bào)銷
廣西玉林康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用在滿足醫(yī)保目錄范圍、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療指征的前提下，可通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)按比例報(bào)銷。參保人員需提前確認(rèn)治療項(xiàng)目、醫(yī)院資質(zhì)及報(bào)銷流程，避免因材料不全或政策不符影響待遇。
一、報(bào)銷基本條件
1. 項(xiàng)目范圍
- 納入醫(yī)保目錄項(xiàng)目：包括認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練等70項(xiàng)基礎(chǔ)康復(fù)項(xiàng)目，2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS）、外骨骼機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練等智能康復(fù)技術(shù)，限三級(jí)醫(yī)院使用并需療效評(píng)估報(bào)告。
- 剔除項(xiàng)目：傳統(tǒng)低頻/中頻電刺激、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等5類易濫用項(xiàng)目不再報(bào)銷。
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或手工報(bào)銷。可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”查詢玉林本地定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名單。
3. 醫(yī)療指征
僅限腦卒中后遺癥、腦外傷功能障礙、脊髓損傷等器質(zhì)性疾病，需提供出院診斷證明及康復(fù)必要性評(píng)估，門診康復(fù)暫未普及，需以住院治療形式申請(qǐng)。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與流程
1. 住院報(bào)銷比例與起付線
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付線（元） | 在職職工比例 | 退休職工比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 200 | 90%-92% | 93%-97% | 10萬(wàn)-60萬(wàn) |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 400 | 75%-85% | 78%-95% | 10萬(wàn)-60萬(wàn) |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 600 | 60%-85% | 63%-95% | 10萬(wàn)-60萬(wàn) |
2. 特殊支付方式：按床日付費(fèi)
針對(duì)腦血管疾病及腦外傷康復(fù)，實(shí)行梯度床日付費(fèi)：
- 發(fā)病60天內(nèi)：750元/日
- 61-120天：600元/日
- 121-180天：500元/日
- 180天以上：300元/日
注：康復(fù)天數(shù)可累計(jì)，需提供3次以上間隔≥14天的《功能評(píng)估報(bào)告》。
3. 報(bào)銷流程
- 住院登記：持社?？?/strong>、身份證辦理入院，登記醫(yī)保類型（職工/居民）。
- 治療中：留存費(fèi)用清單、每日治療記錄，確保項(xiàng)目與診斷相符。
- 出院結(jié)算：醫(yī)院直接結(jié)算，支付自付部分，領(lǐng)取《醫(yī)保結(jié)算單》；異地就醫(yī)需提前備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-20%。
- 手工報(bào)銷：急診或特殊情況3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、出院小結(jié)至玉林醫(yī)保局。
三、特殊人群與注意事項(xiàng)
1. 政策傾斜群體
- 兒童腦癱：1歲前報(bào)銷12個(gè)月，1-3歲每年6個(gè)月，3歲后每年3個(gè)月，項(xiàng)目含腦癱肢體綜合訓(xùn)練。
- 大病保險(xiǎn)：經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付超2萬(wàn)元部分，按50%-80%二次報(bào)銷，無(wú)封頂線。
2. 常見(jiàn)拒付原因
- 項(xiàng)目超量（如單日治療＞6項(xiàng)）
- 材料缺失（缺康復(fù)階段評(píng)估記錄）
- 療效不達(dá)標(biāo)（如腦卒中Fugl-Meyer評(píng)分提升＜15%）
廣西玉林神經(jīng)康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需嚴(yán)格遵循“目錄內(nèi)項(xiàng)目+定點(diǎn)機(jī)構(gòu)+醫(yī)療指征”三原則，建議治療前向醫(yī)院醫(yī)保辦或玉林醫(yī)保局（電話：12393）確認(rèn)最新政策，合理規(guī)劃康復(fù)周期與項(xiàng)目組合，以最大化利用醫(yī)保資源。
