不設(shè)起付線，報銷比例70%，年度封頂10萬元，覆蓋46種門診特殊病種。2025年山西呂梁居民醫(yī)保門診特殊病種待遇執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，除尿毒癥透析暫按原政策外，其余45種病種均享受不設(shè)起付線、政策范圍內(nèi)費用報銷70%的優(yōu)惠，門診特殊疾病與住院共用年度最高支付限額，門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，參保人可通過線上線下多渠道便捷申請，切實減輕門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋病種及分類
門診特殊疾病
包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙等）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）等12種病種。此類疾病參照住院管理，不單獨設(shè)置年度支付限額，與住院費用合并計入居民醫(yī)保年度最高支付限額。門診慢性病
包括糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病等34種病種。此類疾病按病種設(shè)置年度支付限額，具體限額由省級指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)確定。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)及報銷規(guī)則
- 基本報銷規(guī)則
2025年起，呂梁市居民醫(yī)保門診特殊病種待遇除尿毒癥透析暫按原政策執(zhí)行外，其余45種病種統(tǒng)一執(zhí)行全省標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付線，乙類項目按住院政策先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付70%。門診特殊疾病不單獨設(shè)年度限額，與住院共用年度最高支付限額10萬元；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額。
病種類型 | 起付線 | 報銷比例 | 年度封頂線 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 無 | 70% | 與住院共用10萬元 | 尿毒癥透析暫按原政策 |
門診慢性病 | 無 | 70% | 按病種設(shè)限額 | 具體限額見省級指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) |
“兩病”門診用藥 | 無 | 60% | 高血壓260元、Ⅰ型糖尿病480元 | 單獨保障，不重復(fù)計算 |
- 多病種待遇疊加規(guī)則
同時患有多個門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行；多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按年度最高限額執(zhí)行，一種門診慢性病按該病種最高限額執(zhí)行，多個門診慢性病按前述50%規(guī)則執(zhí)行。
三、申請流程與注意事項
申請渠道
參保人員可通過線下（醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和線上（“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴ⅰ吧轿麽t(yī)保公共服務(wù)－網(wǎng)上服務(wù)大廳”、“呂梁通”App）多渠道申請門診特殊病種待遇認(rèn)定。線上申請需上傳相關(guān)病歷、診斷證明等材料，線下需攜帶身份證、社保卡、醫(yī)療文書等原件及復(fù)印件。辦理時限與材料
門診慢特病受理到辦結(jié)時限不超過20個工作日，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的病種，可隨時受理、及時辦結(jié)。申請材料需真實完整，包括確診病歷、檢查檢驗報告、診斷證明等，具體以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求為準(zhǔn)。異地就醫(yī)與定點管理
已認(rèn)定門診特殊病種的參保人員，可選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍。異地就醫(yī)需提前備案，備案后可在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)，未備案的回參保地手工報銷。待遇標(biāo)準(zhǔn)按參保地政策執(zhí)行。
2025年山西呂梁門診特殊病種居民醫(yī)保待遇全面優(yōu)化，覆蓋病種廣泛、報銷比例提高、申請流程便捷，切實減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，為慢性病和特殊疾病患者提供堅實保障。