青島市門特病起付標(biāo)準(zhǔn)為社區(qū)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為 200 元、200 元、500 元、800 元。嚴(yán)重精神障礙患者門診慢特病取消起付標(biāo)準(zhǔn)。在報(bào)銷比例上，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保有所不同，且限額和非限額病種的報(bào)銷政策也存在差異。
青島市的門診慢特病政策實(shí)行按病種管理，目前有 67 個(gè)病種被納入保障范圍，這些病種分為限額和非限額病種兩類。在 2025 年，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷情況如下：
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一般情況：社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元。
- 特殊情況：嚴(yán)重精神障礙患者門診慢特病取消起付標(biāo)準(zhǔn) 。尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）、惡性腫瘤的門診治療、白血病、肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核的門診慢特病患者，一個(gè)年度內(nèi)住院和門診慢特病只負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按先統(tǒng)籌支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。2020 年 1 月起，青大附院、市立醫(yī)院、中心醫(yī)院、海慈醫(yī)療集團(tuán)、齊魯醫(yī)院（青島）、解放軍 971 醫(yī)院六家三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為 1000 元。
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：
- 限額內(nèi)報(bào)銷比例：在一級(jí)和社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 92%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 88%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 86%。
- 超限額報(bào)銷比例：在一級(jí)和社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷 70%；在二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷 50% 。
- 居民醫(yī)保：
- 一檔繳費(fèi)成年居民：在社區(qū)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 80%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 70%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 65%。
- 二檔繳費(fèi)成年居民：在社區(qū)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 80%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 65%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 60%?；季癫￠T診慢特病的二檔繳費(fèi)成年居民，在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌金支付比例為 70%。
- 少年兒童和大學(xué)生：在社區(qū)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 90%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 85%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 80% 。
- 超限額報(bào)銷比例：居民醫(yī)保參保人超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，在社區(qū)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為 30%；在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予支付。
醫(yī)療救助
- 救助對(duì)象：特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，以及未納入以上救助對(duì)象范圍、但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（即因病致貧重病患者） 。
- 救助標(biāo)準(zhǔn)：
- 住院和門診慢特病救助：特困人員給予全額救助 。低保對(duì)象、返貧致貧人口按 90% 比例給予救助，年度救助限額為 15 萬(wàn)元 。低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象起付線 3000 元、按 80% 比例給予救助，年度救助限額為 15 萬(wàn)元 。
- 再救助：經(jīng)三重制度保障后，低保對(duì)象、返貧致貧人口住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò) 5000 元以上部分，按照 70% 比例給予再救助，年度限額 2 萬(wàn)元 。低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò) 10000 元以上部分，按照 70% 比例給予再救助，年度限額 2 萬(wàn)元 。對(duì)經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò) 1.3 萬(wàn)元以上的部分，按 80% 比例給予救助，年度限額為 15 萬(wàn)元 。
青島市 2025 年門特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮了起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例以及不同人群的醫(yī)療救助情況，無(wú)論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保參保人，在患有特定門診慢特病時(shí)，都能根據(jù)自身參保類型、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，在符合規(guī)定的情況下享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及救助，以減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。