住院報(bào)銷比例55%-90%，門(mén)診慢特病報(bào)銷70%
新疆昌吉地區(qū)兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需結(jié)合醫(yī)保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、就醫(yī)類型（住院/門(mén)診慢特?。┘?strong>醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，住院費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷55%-90%，門(mén)診慢特病不設(shè)起付線且年度限額內(nèi)報(bào)銷70%，大病保險(xiǎn)可對(duì)自付超1.37萬(wàn)元部分再按60%-70%報(bào)銷，殘疾兒童還可疊加專項(xiàng)康復(fù)救助。
一、兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷核心標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院報(bào)銷比例與限額
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)分段報(bào)銷，一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷90%、二級(jí)醫(yī)院80%、三級(jí)醫(yī)院65%，年度最高支付限額18萬(wàn)元；職工醫(yī)保住院起付線1300元（二次住院650元），三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用3萬(wàn)元以下報(bào)銷85%、3-4萬(wàn)元報(bào)銷90%、4萬(wàn)元以上報(bào)銷95%，年度限額30萬(wàn)元。
| 醫(yī)院級(jí)別 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保（在職） | 起付線（元） | 年度限額（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90% | 90% | 0（居民）/200（職工） | 18（居民）/30（職工） |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 80% | 87% | 300（居民）/350（職工） | 18（居民）/30（職工） |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 65% | 85% | 500（居民）/800（職工） | 18（居民）/30（職工） |
2. 門(mén)診慢特病報(bào)銷政策
兒童康復(fù)相關(guān)病種（如腦癱、自閉癥等）可申請(qǐng)門(mén)診慢特病，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保均享受70%報(bào)銷比例，不設(shè)起付線，年度限額2000-1.1萬(wàn)元（按病種分類），需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并提供疾病診斷證明及治療方案。
3. 大病保險(xiǎn)與殘疾兒童專項(xiàng)救助
- 大病保險(xiǎn)：住院及門(mén)診慢特病自付費(fèi)用超1.37萬(wàn)元后，0-5萬(wàn)元報(bào)銷60%、5-10萬(wàn)元報(bào)銷65%、10萬(wàn)元以上報(bào)銷70%，不設(shè)封頂線。
- 殘疾兒童救助：0-14歲殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練（如聽(tīng)力、言語(yǔ)殘疾）每人每年補(bǔ)貼1.2萬(wàn)-1.92萬(wàn)元，覆蓋康復(fù)評(píng)估、功能訓(xùn)練、輔助器具適配等費(fèi)用，與醫(yī)保報(bào)銷疊加使用。
二、報(bào)銷范圍與限制
1. 納入報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目
包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療、認(rèn)知行為訓(xùn)練等醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，輔助檢查（如CT、核磁共振）單次限額200元，藥品限甲類藥全額報(bào)銷、乙類藥自付10%后按比例報(bào)銷。
2. 不予報(bào)銷的情形
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診除外）；
- 超出醫(yī)保目錄的自費(fèi)項(xiàng)目（如進(jìn)口康復(fù)器械、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品）；
- 未辦理異地就醫(yī)備案的市外醫(yī)療費(fèi)用（報(bào)銷比例降低30%）。
三、報(bào)銷流程與材料
1. 現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算流程
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑少兒醫(yī)?？?/strong>直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；需門(mén)診慢特病報(bào)銷的，需提前到醫(yī)保局辦理病種認(rèn)定并選擇定點(diǎn)醫(yī)院。
2. 零星報(bào)銷材料
- 住院：原始收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明書(shū)；
- 門(mén)診慢特病：門(mén)診病歷、處方、檢查報(bào)告、監(jiān)護(hù)人銀行存折復(fù)印件（非繳費(fèi)賬戶時(shí)提供）。
兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+殘疾兒童救助”多重保障降低負(fù)擔(dān)，建議就診前確認(rèn)病種是否納入門(mén)診慢特病范圍，并留存完整醫(yī)療票據(jù)以便報(bào)銷。
