申請(qǐng)人須為資陽(yáng)市正常參保人員，所患疾病需在《四川省門(mén)診特殊疾病管理目錄》內(nèi)，且病情符合國(guó)家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定嚴(yán)重程度。
2025 年四川資陽(yáng)特殊病種資格認(rèn)定，以保障參保人員合理醫(yī)療需求為核心，明確參保狀態(tài)、疾病范圍、病情程度三大核心要求，同時(shí)針對(duì)不同病種制定細(xì)化認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保認(rèn)定流程規(guī)范、結(jié)果精準(zhǔn)，符合普通公眾理解與申請(qǐng)需求。
一、資格認(rèn)定核心條件
參保狀態(tài)要求申請(qǐng)人必須是資陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的正常參保人員，需滿足以下條件：① 按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)用，無(wú)欠費(fèi)記錄；② 醫(yī)保待遇處于正常享受狀態(tài)，未因斷繳、違規(guī)等原因暫停；③ 參保關(guān)系歸屬資陽(yáng)市，且在申請(qǐng)時(shí)未辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或異地就醫(yī)備案注銷(xiāo)手續(xù)。
疾病范圍限定所患疾病必須納入 《四川省門(mén)診特殊疾病管理目錄（2025 年版）》 ，目錄涵蓋惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥精神病、慢性阻塞性肺疾病（重度）、腦血管意外后遺癥（重度） 等 43 類(lèi)疾病，未列入目錄的疾病不具備認(rèn)定資格。
病情程度標(biāo)準(zhǔn)需符合國(guó)家衛(wèi)生健康部門(mén)發(fā)布的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且達(dá)到 “需長(zhǎng)期門(mén)診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高” 的嚴(yán)重程度，具體要求如下：① 需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料（含住院病歷、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告）；② 病情需達(dá)到 “影響正常生活能力” 或 “需持續(xù)用藥 / 治療控制” 標(biāo)準(zhǔn)，如慢性腎衰竭需達(dá)到 “定期透析治療” 階段，糖尿病需合并 “糖尿病腎?。↖V 期及以上）”“糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期）” 等并發(fā)癥。
二、常見(jiàn)病種細(xì)化認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）| 認(rèn)定項(xiàng)目 | 具體要求 ||-------------------|--------------------------------------------------------------------------|| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院腫瘤科 / 相關(guān)專(zhuān)科出具的《疾病診斷證明書(shū)》，需明確腫瘤病理類(lèi)型（如腺癌、鱗癌） || 檢查依據(jù) | 提供病理檢查報(bào)告（活檢 / 手術(shù)標(biāo)本病理）、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI/PET-CT）、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)報(bào)告 || 治療階段 | 處于放療、化療、靶向治療、免疫治療、內(nèi)分泌治療階段，或術(shù)后輔助治療階段，治療周期≥3 個(gè)月 || 材料有效期 | 診斷證明及檢查報(bào)告出具時(shí)間距申請(qǐng)日不超過(guò) 6 個(gè)月 |
糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）| 認(rèn)定項(xiàng)目 | 具體要求 ||-------------------|--------------------------------------------------------------------------|| 基礎(chǔ)診斷 | 明確糖尿病診斷（空腹血糖≥7.0mmol/L 或餐后 2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，持續(xù) 6 個(gè)月以上） || 并發(fā)癥要求 | 需合并以下 1 種及以上并發(fā)癥：① 糖尿病腎病（尿蛋白定量≥0.5g/24h 或血肌酐≥178μmol/L）；② 糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期或黃斑水腫）；③ 糖尿病足（ Wagner 分級(jí)≥2 級(jí)） || 治療證明 | 提供 6 個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診病歷，需記錄 “持續(xù)用藥（如胰島素、降糖藥）” 或 “并發(fā)癥治療記錄” |
重癥精神?。ê穹至寻Y、雙相情感障礙）| 認(rèn)定項(xiàng)目 | 具體要求 ||-------------------|--------------------------------------------------------------------------|| 診斷資質(zhì) | 由精神病專(zhuān)科醫(yī)院或二級(jí)及以上醫(yī)院精神科出具診斷證明，診斷醫(yī)師需具備中級(jí)及以上職稱(chēng) || 診斷標(biāo)準(zhǔn) | 符合《ICD-10 精神與行為障礙分類(lèi)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≥1 年且需長(zhǎng)期服藥控制 || 病情評(píng)估 | 提供近 3 個(gè)月內(nèi)精神科門(mén)診 / 住院病歷，需記錄 “社會(huì)功能受損（如無(wú)法正常工作、生活）” 或 “反復(fù)發(fā)作史” || 治療要求 | 需在資陽(yáng)市定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)律治療（如藥物治療、心理干預(yù)），治療方案穩(wěn)定 |
器官移植術(shù)后抗排異治療| 認(rèn)定項(xiàng)目 | 具體要求 ||-------------------|--------------------------------------------------------------------------|| 移植類(lèi)型 | 涵蓋腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植、胰腺移植，需提供移植手術(shù)記錄 || 治療階段 | 處于術(shù)后抗排異治療期（術(shù)后 1 年內(nèi)為急性期，1 年后為穩(wěn)定期），需持續(xù)服用抗排異藥物 || 檢查依據(jù) | 提供移植術(shù)后復(fù)查報(bào)告（如血藥濃度監(jiān)測(cè)、肝腎功能檢查、移植器官超聲 / CT） |
三、認(rèn)定申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)渠道申請(qǐng)人可通過(guò)兩種渠道申請(qǐng)：① 線下申請(qǐng)：攜帶材料到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口提交；② 線上申請(qǐng)：通過(guò) “四川醫(yī)?！?APP、“資陽(yáng)醫(yī)?！?微信公眾號(hào)，上傳材料電子版完成申請(qǐng)，線上申請(qǐng)審核周期不超過(guò) 5 個(gè)工作日。
必備申請(qǐng)材料| 材料名稱(chēng) | 具體要求 ||-------------------------|--------------------------------------------------------------------------|| 《資陽(yáng)市特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 需由申請(qǐng)人（或監(jiān)護(hù)人）簽字、就診醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保科公章 || 身份證明 | 提供本人身份證或社?？◤?fù)印件，委托他人辦理需額外提供受托人身份證復(fù)印件 || 病歷資料 | 近 1 年內(nèi)住院病歷（復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室公章）或 3 次以上門(mén)診病歷（含檢查報(bào)告） || 疾病診斷證明書(shū) | 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生出具，明確診斷、病情程度及治療建議 |
審核與生效申請(qǐng)材料提交后，由資陽(yáng)市醫(yī)保中心或委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家審核，審核通過(guò)后，特殊病種資格自審核通過(guò)次月起生效，有效期為2 年（惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等病種有效期按治療周期確定，最長(zhǎng)不超過(guò) 3 年），有效期滿前 3 個(gè)月需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
2025 年四川資陽(yáng)特殊病種資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)明確核心條件、細(xì)化病種要求、規(guī)范申請(qǐng)流程，既確保了醫(yī)?；鸬木珳?zhǔn)使用，也為參保患者提供了清晰的申請(qǐng)指引。參保人員在申請(qǐng)前，可對(duì)照自身病情核對(duì)是否符合疾病范圍與病情標(biāo)準(zhǔn)，按要求準(zhǔn)備完整材料，通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)，以順利享受特殊病種門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
