不設(shè)起付線
2025年浙江臺(tái)州門診特殊病（簡(jiǎn)稱門特）起付線標(biāo)準(zhǔn)為不設(shè)起付線，參保人員在門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用直接納入住院報(bào)銷待遇，并計(jì)入當(dāng)年度住院最高可報(bào)費(fèi)用內(nèi)，切實(shí)減輕了特定慢性病及重大疾病患者的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門特政策概述
門特定義與范圍
- 門診特殊病是指部分病情較重、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高的慢性病及重大疾病，需在門診長(zhǎng)期治療。
- 臺(tái)州市門特病種共23種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析治療、組織或器官移植后的抗排異治療、失代償期肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓病合并并發(fā)癥、慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、肺結(jié)核、慢性腎功能不全(非透析治療)、冠心病血運(yùn)重建術(shù)后、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、黃斑變性眼內(nèi)注射治療、丙型肝炎、癲癇、兒童孤獨(dú)癥。
起付線與待遇特點(diǎn)
- 不設(shè)起付線：門特費(fèi)用不設(shè)起付門檻，合規(guī)費(fèi)用直接按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：同住院報(bào)銷比例，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)及參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）有所差異。
- 結(jié)算周期：以醫(yī)保年度為周期，費(fèi)用計(jì)入當(dāng)年度住院最高可報(bào)額度，不占用普通門診統(tǒng)籌額度。
- 不使用當(dāng)年賬戶：門特費(fèi)用不優(yōu)先使用個(gè)人賬戶，直接進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷。
政策適用人群
適用于臺(tái)州市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需按規(guī)定完成門特病種備案。
二、門特報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與對(duì)比
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特報(bào)銷對(duì)比
不同參保類型、不同醫(yī)院等級(jí)，門特報(bào)銷比例存在差異，具體如下：
參保類型醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷比例（在職）報(bào)銷比例（退休）備注職工醫(yī)保
三級(jí)
80%
85%
5萬(wàn)元以上部分統(tǒng)一90%/93%
職工醫(yī)保
二級(jí)
83%
88%
5萬(wàn)元以上部分統(tǒng)一93%/96%
職工醫(yī)保
一級(jí)及以下
86%
91%
5萬(wàn)元以上部分統(tǒng)一96%/98%
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
三級(jí)
70%
—
最高限額參照住院
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
二級(jí)
75%
—
最高限額參照住院
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
一級(jí)及以下
80%
—
最高限額參照住院
- 退休人員報(bào)銷比例普遍比在職人員高5個(gè)百分點(diǎn)。
- 一級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高，鼓勵(lì)基層首診。
門特與普通門診、大病保險(xiǎn)待遇對(duì)比
待遇類型起付線報(bào)銷比例封頂線備注門特
不設(shè)
同住院比例
同住院封頂線
不占用普通門診額度
普通門診
有
按醫(yī)院等級(jí)分級(jí)
職工1萬(wàn)/居民900-1200元
個(gè)人賬戶先用完
大病保險(xiǎn)
2萬(wàn)元
75%（困難群眾85%）
不封頂
門特合規(guī)費(fèi)用可累計(jì)
- 門特待遇優(yōu)于普通門診，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例高。
- 門特費(fèi)用可累計(jì)進(jìn)入大病保險(xiǎn)，達(dá)到大病起付線后享受大病保險(xiǎn)待遇。
三、辦理與管理
門特備案流程
- 參保人員需攜帶診斷證明、相關(guān)病歷、身份證及醫(yī)?？?/strong>至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院辦理門特備案。
- 部分病種可通過(guò)“浙里辦”APP線上辦理，實(shí)現(xiàn)“零跑腿”。
就醫(yī)與結(jié)算
- 門特患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 異地就醫(yī)需提前備案，在開通門特異地結(jié)算的醫(yī)院可直接報(bào)銷。
長(zhǎng)處方管理
病情穩(wěn)定的門特患者可享受長(zhǎng)處方政策，一次處方量最長(zhǎng)可達(dá)12周，減少就醫(yī)頻次。
2025年浙江臺(tái)州門診特殊病政策通過(guò)不設(shè)起付線、高比例報(bào)銷、便捷備案及長(zhǎng)處方等舉措，極大減輕了重特大疾病及慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的民生溫度與公平可及，為參保群眾提供更加堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。
