覆蓋人群廣，流程便捷，待遇優(yōu)厚
在江蘇常州，門特特藥申請主要面向正常參保的職工和居民醫(yī)保參保人員，2025年政策進(jìn)一步優(yōu)化了申請流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)支持重特大疾病用藥需求，具體條件如下：
一、申請對象與基本條件
- 1.參保狀態(tài)要求常州市本級職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且處于正常參保狀態(tài)。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均可申請，但報(bào)銷比例存在差異（職工70%，居民60%）。
- 2.疾病范圍限定需符合《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請表》中列明的特定病藥品目錄范圍，重點(diǎn)覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等病種。需由特藥責(zé)任醫(yī)師根據(jù)患者病情開具《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請表》并蓋章確認(rèn)。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場景 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 1. 申請者一寸免冠彩照 2. 本人身份證或江蘇省社會保障卡 | 所有申請必需 |
| 病情證明材料 | 病理診斷、影像報(bào)告、基因檢測（由責(zé)任醫(yī)師決定必要性） 出院小結(jié)等醫(yī)療記錄 | 首次申請或病情復(fù)審時(shí)需提供 |
| 續(xù)期材料 | 上一周期的《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用評估表》 | 待遇到期后再次申請時(shí)需提交 |
| 特殊群體證明 | 重點(diǎn)醫(yī)療救助對象需提供相關(guān)證明材料 | 符合救助條件者 |
三、辦理流程與時(shí)效
- Step 1：患者攜帶材料至特藥定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師處就診，責(zé)任醫(yī)師審核后開具申請表 。
- Step 2：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn)，并通過系統(tǒng)上傳資料備案 。
- Step 3：患者可持待遇證、處方至約定購藥的定點(diǎn)醫(yī)院或藥店劃卡購藥 。
1.
2. 材料齊全符合條件者即時(shí)受理當(dāng)場辦結(jié)；特殊情況適當(dāng)延后 。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與藥品范圍
| 類別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度限額 | 典型藥品舉例 |
|---|---|---|---|---|
| 特定病藥品 | 70% | 60% | 不計(jì)起付線 | 曲妥珠單抗、硼替佐米等 |
| 普通門診統(tǒng)籌 | 按基層/非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級報(bào)銷 | 同上 | 設(shè)有起付線和支付限額 | - |
五、注意事項(xiàng)
- 需在特藥定點(diǎn)醫(yī)院（如常州市人民醫(yī)院、中醫(yī)院）的責(zé)任醫(yī)師處完成診斷和申請 。
- 購藥需在備案時(shí)約定的定點(diǎn)醫(yī)院或藥店進(jìn)行，原則上一年度內(nèi)不可變更 。
1.
2. 長期異地就醫(yī)或經(jīng)轉(zhuǎn)診至外地者，報(bào)銷比例不降低；自主轉(zhuǎn)外或未備案者降低20個(gè)百分點(diǎn) 。
常州門特特藥申請以“材料齊全、流程高效、待遇分級”為特點(diǎn)，參保人員需重點(diǎn)關(guān)注責(zé)任醫(yī)師診斷、備案購藥等環(huán)節(jié)，并結(jié)合自身參保類型（職工/居民）享受對應(yīng)報(bào)銷比例。最新政策可通過常州市社保中心窗口或官方渠道查詢確認(rèn)。