覆蓋，但需滿足特定條件
2025年青海省海北州參保人員使用特殊病種藥品可部分報(bào)銷，覆蓋腫瘤、罕見病等91種新增創(chuàng)新藥，但需通過備案、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用及符合“雙通道”管理要求 。
一、政策依據(jù)與覆蓋范圍
新版《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》于2025年1月1日實(shí)施，新增91種臨床價(jià)值高的腫瘤、罕見病等創(chuàng)新藥，特殊藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整后總數(shù)達(dá)345種（增補(bǔ)35種，調(diào)出62種） 。
1. 覆蓋病種與藥品
| 病種類型 | 覆蓋藥品類別 | 典型疾病舉例 | 藥品數(shù)量（2025年） |
|---|---|---|---|
| 腫瘤 | 談判藥品、抗癌藥 | 肺癌、乳腺癌 | 26種（含新增） |
| 罕見病 | 特殊藥品、罕見病藥 | 脊髓性肌萎縮癥、漸凍癥 | 13種（含新增） |
| 慢性病 | 門診慢特病用藥 | 糖尿病、慢性腎衰竭 | 50種（含新增） |
| 其他 | 抗感染、中成藥 | 病毒性肝炎、自身免疫疾病 | 21種 |
2. 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
- 2025年調(diào)整重點(diǎn)：
- 增補(bǔ)35種特殊藥品（主要為高價(jià)靶向藥、免疫治療藥） 。
- 調(diào)出62種臨床價(jià)值低或替代性強(qiáng)的藥品，優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu) 。
二、報(bào)銷條件與要求
| 條件類型 | 具體要求 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 備案要求 | 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊病種備案 | 門診特殊病種（如惡性腫瘤） |
| 用藥機(jī)構(gòu) | 僅限“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店使用 | 談判藥品、特殊藥品 |
| 支付標(biāo)準(zhǔn) | 部分藥品需按限定支付范圍報(bào)銷（如腫瘤用藥需符合病理分期） | 符合目錄內(nèi)藥品限定條件 |
1. 特殊情形覆蓋
- 目錄外藥品報(bào)銷：
門診特殊病種患者（如慢性腎衰竭）可申請(qǐng)使用目錄外藥品，經(jīng)審核后部分報(bào)銷 。 - 罕見病保障：
2025年新增13種罕見病用藥（如治療脊髓性肌萎縮癥的特效藥）納入報(bào)銷范圍 。
三、患者受益與執(zhí)行保障
| 受益群體 | 政策支持 | 典型案例 |
|---|---|---|
| 腫瘤患者 | 26種新增抗癌藥納入報(bào)銷（如PD-1抑制劑） | 肺癌患者使用替雷利珠單抗 |
| 罕見病家庭 | 13種罕見病藥納入目錄（如治療脊髓性肌萎縮癥的特效藥） | 脊髓性肌萎縮癥患兒用藥 |
| 慢性病患者 | 50種慢特病用藥擴(kuò)展（如新型降糖藥） | 糖尿病患者使用GLP-1受體激動(dòng)劑 |
1. 執(zhí)行保障措施
- “雙通道”管理：
特殊藥品可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店兩條路徑購(gòu)藥并報(bào)銷 。 - 信息系統(tǒng)支持：
2025年1月起醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)更新，確保患者結(jié)算時(shí)直接享受待遇 。
2025年青海海北州特殊病種藥品目錄通過新增91種創(chuàng)新藥、動(dòng)態(tài)調(diào)整345種特殊藥品，覆蓋腫瘤、罕見病及慢性病等主要領(lǐng)域。參?；颊咝柰ㄟ^備案、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用及符合支付標(biāo)準(zhǔn)方能報(bào)銷，體現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)重大疾病和罕見病群體的重點(diǎn)保障。