100萬元

2025年，福建省三明市通過“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！钡妊a充保險機制，為參保人員在基本醫(yī)療保險基礎上提供了更高水平的保障。對于門診特殊病種的高額醫(yī)療費用，該補充保險設定了年度累計最高支付限額為100萬元，有效減輕了參保人因患重大疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔 。需要明確的是，這一限額主要適用于“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！边@類城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，而非基本醫(yī)療保險的直接支付限額。

一、 “三明普惠醫(yī)聯(lián)?！钡谋Ｕ献饔?/strong>

“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！笔钦笇碌钠栈菪蜕虡I(yè)補充醫(yī)療保險，旨在銜接基本醫(yī)保，覆蓋基本醫(yī)保報銷后剩余的合規(guī)醫(yī)療費用，特別是高額費用。

1. 核心保障內(nèi)容 該保險主要覆蓋基本醫(yī)保報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，包括住院、特殊門診等產(chǎn)生的費用。其設計初衷是解決“因病致貧、因病返貧”的問題，為罹患重特大疾病的參保人提供“二次報銷”。

2. 最高支付限額 根據(jù)《2025年清流縣“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！睂嵤┘殑t的通知》政策解讀，被保人在三明市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險門診特殊病種定點醫(yī)院產(chǎn)生的相關費用，經(jīng)按規(guī)定報銷后，該產(chǎn)品年度累計最高支付限額為100萬元 。這一額度顯著提高了整體醫(yī)療費用的保障上限。

3. 與基本醫(yī)保的關系 “三明普惠醫(yī)聯(lián)?！辈⒎翘娲踞t(yī)保，而是作為其重要補充。參保人必須先參加三明市的基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保），才能購買此產(chǎn)品。其報銷通常以基本醫(yī)保報銷后的剩余合規(guī)費用為基數(shù)。

二、 基本醫(yī)療保險的相關政策

了解基本醫(yī)療保險的待遇是理解整體保障體系的基礎，其支付限額與“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！辈煌?。

1. 門診特殊病種與普通門診統(tǒng)籌的區(qū)別 基本醫(yī)療保險通常將門診待遇分為普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種（或稱慢特病）兩類。前者針對常見多發(fā)的普通門診疾病，后者則針對如惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療等費用高、需長期治療的疾病。兩者的起付線、報銷比例和最高支付限額均不相同。

2. 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌限額 以三明市為例，職工基本醫(yī)療保險的普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額已調(diào)整為17000元 。這個額度是針對普通門診的，不包含門診特殊病種的專項額度。

3. 大病保險支付限額 在基本醫(yī)保報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度，可進入大病保險報銷。根據(jù)通知，三明市設置了大病保險年度最高統(tǒng)籌基金支付限額，但具體金額需區(qū)分參保類型 。這與“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！钡?00萬元限額是兩個不同的概念。

下表對比了三明市不同醫(yī)保層次對高額醫(yī)療費用的保障限額：

2025年福建省三明市通過“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！边@一補充保險機制，為包括門診特殊病種在內(nèi)的高額醫(yī)療費用提供了強有力的保障，其年度累計最高支付限額達到100萬元 。這一政策顯著提升了參保群眾應對重大疾病的經(jīng)濟風險能力，構建了基本醫(yī)保、大病保險和商業(yè)補充保險多層次的醫(yī)療保障體系。公眾在理解時需注意區(qū)分基本醫(yī)保、大病保險與商業(yè)補充保險的不同功能和限額規(guī)定。