70%

2025年，山西陽泉市參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，在享受門診特殊病種（即門診慢特?。┐鰰r，政策范圍內(nèi)費用的報銷比例為70% 。該報銷不設(shè)置年度起付線，待遇在相應(yīng)病種的年度報銷限額內(nèi)享受 。這一政策適用于經(jīng)規(guī)范程序認定并納入管理的特定慢性病和特殊疾病患者，旨在減輕長期依賴門診治療的參保人員的經(jīng)濟負擔(dān)。職工醫(yī)保的退休人員待遇與在職職工有所不同，通常報銷比例更高，體現(xiàn)了對老年群體的醫(yī)療保障傾斜。

一、 報銷核心待遇標準

退休人員的門診特殊病種報銷待遇是其醫(yī)療保障的重要組成部分，核心指標包括報銷比例、起付線和年度限額。

1. 報銷比例：對于符合規(guī)定的政策范圍內(nèi)費用，退休人員的統(tǒng)籌基金報銷比例為70% 。這意味著個人需要先行自付30%的合規(guī)費用。需要注意的是，對于乙類藥品或項目，通常需要個人先自付一定比例（如10%）后，剩余部分再按70%的比例進行報銷 。

2. 起付線：與住院報銷不同，門診特殊病種的費用報銷不設(shè)立年度起付標準。參保人員發(fā)生的合規(guī)費用，可以直接進入報銷環(huán)節(jié)，這降低了退休人員的就醫(yī)門檻 。

3. 年度報銷限額：每個認定的門診特殊病種都有其特定的年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。報銷總額不會超過該病種的年度限額。對于同時患有多種符合規(guī)定的慢特病的參保人員，可以按規(guī)定疊加享受各病種的待遇 。

以下表格對比了不同參保人群及就醫(yī)類型在陽泉市的門診報銷關(guān)鍵指標：

二、 病種范圍與申請流程

享受待遇的前提是所患疾病在規(guī)定的門診特殊病種目錄內(nèi)，并完成資格認定。

1. 病種范圍：山西省已統(tǒng)一規(guī)范了全省的門診慢特病病種范圍，陽泉市執(zhí)行全省統(tǒng)一標準 。病種數(shù)量較多，覆蓋了如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、透析、高血壓（極高危）、糖尿?。úl(fā)癥）等需要長期門診治療的慢性病和特殊疾病，具體病種目錄由省級醫(yī)保部門發(fā)布 。

2. 申請材料：申請認定時，參保人員需提供符合準入標準的醫(yī)學(xué)資料，通常包括二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、相關(guān)的住院或門診病歷、以及必要的檢查、化驗報告等 。材料需能充分證明所患疾病符合相應(yīng)病種的認定標準。

3. 辦理流程：退休人員需向指定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或通過“陽泉醫(yī)保”微信公眾號等線上渠道提交申請材料 。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理后，會組織專家進行審核鑒定，從受理到辦結(jié)的時限一般不超過20個工作日 。審核通過后，即可享受相應(yīng)的門診慢特病報銷待遇。

三、 異地就醫(yī)與費用結(jié)算

為方便異地居住的退休人員，政策支持異地就醫(yī)直接結(jié)算。

1. 異地備案：長期在外地居住的退休人員，需先辦理異地長期居住人員的備案手續(xù) 。可通過線上渠道或前往陽泉市醫(yī)保中心完成 。

2. 直接結(jié)算：完成備案后，在備案地已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用，可以持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接刷卡結(jié)算，只需支付個人自付部分 。山西省已實現(xiàn)全省11個市的5種主要門診慢特病跨省直接結(jié)算 。

1. 報銷比例：在辦理了規(guī)范的異地就醫(yī)備案后，退休人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的門診特殊病種費用，其報銷比例與在陽泉市內(nèi)就醫(yī)保持一致，為70% 。未按規(guī)定備案的，報銷比例可能會降低。

2025年山西陽泉市為職工醫(yī)保的退休人員提供了較為優(yōu)厚的門診特殊病種醫(yī)療保障，通過70%的高報銷比例和零起付線的設(shè)計，有效減輕了患有慢性病和特殊疾病的退休群體的門診醫(yī)療費用壓力。待遇的享受需建立在病種符合省級目錄、完成規(guī)范資格認定的基礎(chǔ)上，并可通過異地備案實現(xiàn)就醫(yī)結(jié)算的便利化，整體政策體系兼顧了待遇水平、公平性和服務(wù)可及性。