10種

門診特殊病種跨省直接結(jié)算政策在浙江衢州市已全面實(shí)施，為參保人員提供了更加便捷的醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)費(fèi)用直接報(bào)銷，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和辦事難度。

一、門診特殊病種跨省直接結(jié)算的背景與發(fā)展

1. 政策演進(jìn)
   2021年我國(guó)啟動(dòng)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。2024年9月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部將慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算服務(wù)范圍，使可跨省醫(yī)保直接結(jié)算的門診慢特病增至10種。

2. 實(shí)施意義
   門診特殊病種跨省直接結(jié)算的實(shí)施，有效解決了參保人員異地就醫(yī)"墊資壓力大"、"報(bào)銷周期長(zhǎng)"、"辦事跑腿多"等痛點(diǎn)問題，提高了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性，增強(qiáng)了人民群眾的獲得感和幸福感。

二、浙江衢州門診特殊病種跨省直接結(jié)算的具體內(nèi)容

1. 結(jié)算病種范圍
   浙江衢州市目前已全面開通10種門診特殊病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)，具體包括：

   病種類別	具體病種
   原有5種	高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療
   新增5種	慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎

2. 結(jié)算原則與標(biāo)準(zhǔn)
   門診特殊病種跨省直接結(jié)算遵循"就醫(yī)地目錄，參保地待遇"的原則。即異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，而起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

   結(jié)算要素	執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
   報(bào)銷范圍	就醫(yī)地醫(yī)保目錄
   起付標(biāo)準(zhǔn)	參保地政策
   報(bào)銷比例	參保地政策
   最高支付限額	參保地政策

3. 報(bào)銷比例差異
   根據(jù)政策規(guī)定，跨省異地就醫(yī)的報(bào)銷比例會(huì)有所調(diào)整：

   人員類型	報(bào)銷比例降幅
   跨省異地轉(zhuǎn)診人員	約10個(gè)百分點(diǎn)
   異地急診搶救人員	約10個(gè)百分點(diǎn)
   非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員	約20個(gè)百分點(diǎn)

三、浙江衢州門診特殊病種跨省直接結(jié)算的操作流程

1. 備案管理
   參保人員跨省異地就醫(yī)前，需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案可通過多種渠道辦理：

   備案渠道	具體方式
   線上渠道	國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、浙里辦APP
   線下渠道	參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口

   異地長(zhǎng)期居住人員備案后長(zhǎng)期有效；臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案實(shí)行"一次備案、12個(gè)月有效"。

2. 結(jié)算流程
   參保人員在已開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需主動(dòng)告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診特殊病種病種待遇。結(jié)算時(shí)，持醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡即可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。

   就醫(yī)環(huán)節(jié)	操作要求
   門診掛號(hào)	告知跨省就醫(yī)身份和門診特殊病種待遇
   就診	接診醫(yī)生按就醫(yī)地管理要求專病專治
   結(jié)算	使用醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡直接結(jié)算

3. 查詢服務(wù)
   參保人員可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢本人享受的門診特殊病種待遇資格、參保地跨省結(jié)算政策規(guī)定及就醫(yī)地已跨省聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息。

四、浙江衢州門診特殊病種跨省直接結(jié)算的實(shí)施效果

1. 全國(guó)實(shí)施情況
   截至2025年一季度末，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)65.16萬家，其中門診特殊病種跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為7.40萬家。2025年一季度，全國(guó)門診特殊病種費(fèi)用跨省直接結(jié)算308.39萬人次，減少個(gè)人墊付27.92億元，分別較2024年同期增長(zhǎng)85.47%、69.98%。

2. 浙江省實(shí)施情況
   浙江省按照國(guó)家統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)門診特殊病種跨省直接結(jié)算工作。截至2025年6月底，全省跨省門診特殊病種開通異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5227家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)2960家、零售藥店2267家，實(shí)現(xiàn)了每個(gè)縣都有一家門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)。

3. 衢州市實(shí)施情況
   衢州市積極響應(yīng)國(guó)家和浙江省政策要求，全面推開門診特殊病種跨省直接結(jié)算工作。參保人員在辦理異地就醫(yī)備案后，可在全國(guó)范圍內(nèi)已開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)，大大提升了就醫(yī)便利性。

門診特殊病種跨省直接結(jié)算政策的全面實(shí)施，是醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要改革舉措，有效解決了參保人員異地就醫(yī)的痛點(diǎn)問題，提高了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性，讓人民群眾在異地就醫(yī)時(shí)能夠享受到更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了"數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿"的目標(biāo)。