2025年海南昌江門診特病費用結(jié)算方式調(diào)整，
普通門診共濟報銷比例最高達70%

2025年海南昌江醫(yī)保門診特病費用結(jié)算方式圍繞“共濟保障”核心優(yōu)化，通過擴大報銷范圍、提高支付比例、簡化異地結(jié)算流程等措施，減輕參保人員醫(yī)療負擔。以下從結(jié)算方式、報銷規(guī)則、異地服務(wù)三方面展開說明。

一、普通門診共濟保障

1. 1.報銷比例與起付線職工醫(yī)保：醫(yī)療機構(gòu)等級起付線報銷比例一級及以下10元70%二級50元60%三級100元50%居民醫(yī)保：醫(yī)療機構(gòu)等級起付線報銷比例一級及以下10元70%二級50元60%三級100元50%退休人員傾斜：職工退休人員支付比例提高5%，年度限額達3000元。
2. 2.使用范圍涵蓋感冒、發(fā)燒等普通門診費用，在職職工需優(yōu)先選擇一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

二、個人賬戶共濟使用

1.

家庭共濟范圍
• 參保人個人賬戶資金可共濟給配偶、父母、子女及祖輩、孫輩、兄弟姐妹，實現(xiàn)跨代際共享 。
• 支持支付家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費、門診費用及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費 。

2.

資金來源

在職人員個人賬戶劃入比例調(diào)整為繳費基數(shù)的2%，退休人員按77元/月定額劃入 。

三、門診慢特病待遇

1.

病種范圍
• 職工醫(yī)保覆蓋67種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋68種，新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎等5種跨省結(jié)算病種 。
• 特殊群體（如特困人員）不設(shè)起付線，報銷比例提高5% 。

2.

報銷規(guī)則
• 職工醫(yī)保：
  • 一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷90%，二級88%，三級85% 。
  • 惡性腫瘤等特殊病種年度限額12萬元，疊加病種最高15萬元 。
• 居民醫(yī)保：

  一級報銷90%，二級75%，三級65% 。

四、異地就醫(yī)結(jié)算

1.

備案流程
• 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“海南醫(yī)?！毙〕绦蛱峤粋浒?，1小時內(nèi)審核完成 。
• 線下：攜帶身份證、社保卡至參保地醫(yī)保局窗口辦理 。
2.

結(jié)算方式

• 直接結(jié)算：

  結(jié)算類型	流程
  普通門診	持醫(yī)保碼/卡就醫(yī)，系統(tǒng)自動按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”結(jié)算 。
  門診慢特病	5種病種（高血壓、糖尿病等）直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其他需手工報銷 。

• 手工報銷：

  需提供發(fā)票、費用明細等材料，2年內(nèi)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理 。

2025年海南昌江門診特病費用結(jié)算方式通過提高報銷比例、擴大共濟范圍、簡化異地流程，顯著降低患者經(jīng)濟壓力。建議參保人優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并提前完成異地備案以享受直接結(jié)算便利。政策實施后，跨省就醫(yī)患者無需墊付資金，門診慢特病報銷比例最高達90%，進一步強化了醫(yī)療保障的公平性與可持續(xù)性。