?2025年上海門診特病特藥申請(qǐng)條件?
- ?適用人群?：上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
- ?病種范圍?：覆蓋惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等23類重大疾病
- ?藥品目錄?：納入《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品目錄（2025版）》的限定適應(yīng)癥藥品
?一、基本申請(qǐng)資格?
- ?參保要求?：申請(qǐng)時(shí)需連續(xù)參保滿12個(gè)月（新生兒、新遷入戶籍人員等特殊群體除外）
- ?診斷標(biāo)準(zhǔn)?：
- 需由本市三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院副主任及以上醫(yī)師出具診斷證明
- 病理報(bào)告、基因檢測(cè)等醫(yī)學(xué)證明材料齊全
- ?治療必要性?：藥品適應(yīng)癥與確診病種嚴(yán)格匹配，且無替代治療方案
?二、申請(qǐng)材料清單?
- ?身份證明?：醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件、身份證正反面復(fù)印件
- ?醫(yī)學(xué)材料?：
- 近6個(gè)月內(nèi)的住院病歷或門診就診記錄
- 相關(guān)檢查報(bào)告（CT/MRI、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等）
- 醫(yī)師填寫的《特殊藥品使用申請(qǐng)表》
- ?其他材料?：
- 委托代辦需提供公證委托書
- 外省市轉(zhuǎn)診患者需附轉(zhuǎn)診備案表
?三、辦理流程?
- ?初審?：
- 參保人向定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料
- 醫(yī)院在5個(gè)工作日內(nèi)完成初審并上傳至醫(yī)保系統(tǒng)
- ?復(fù)審?：
- 市醫(yī)保中心組織專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)審核（周期不超過10個(gè)工作日）
- 通過后生成電子備案憑證
- ?購(gòu)藥結(jié)算?：
- 憑備案憑證在指定藥店直接刷卡結(jié)算
- 年度費(fèi)用累計(jì)超5萬元需重新評(píng)估
?四、待遇標(biāo)準(zhǔn)?
- ?報(bào)銷比例?：職工醫(yī)保報(bào)銷80%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷70%
- ?支付限額?：
- 惡性腫瘤靶向藥年度限額15萬元
- 罕見病藥物年度限額30萬元
- ?續(xù)期管理?：
- 每12個(gè)月需提交病情進(jìn)展報(bào)告
- 治療無效或病情緩解者自動(dòng)終止資格
?注意事項(xiàng)?
- 偽造材料者將追回醫(yī)保基金并納入信用黑名單
- 外購(gòu)藥品需提前辦理異地就醫(yī)備案
- 政策調(diào)整以市醫(yī)保局官網(wǎng)最新通知為準(zhǔn)
