起付線500元，報銷比例60%，40種病種納入保障，年度最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金合并使用。

2025年，寧夏石嘴山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對門診慢特病的保障持續(xù)深化，通過將更多病種納入報銷范圍并優(yōu)化報銷機制，有效減輕了參保居民的長期醫(yī)療費用負擔。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費用，需先承擔一定的起付標準，之后可按固定比例報銷，其年度累計報銷額度與住院待遇共享封頂線，形成了住院與門診保障相結合的綜合體系。

一、 病種范圍與認定標準

1. 納入病種數(shù)量：石嘴山市已將40種常見、多發(fā)且需長期門診治療的慢性病和重大疾病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病報銷范圍 。這一范圍的拓展顯著提升了政策的覆蓋面，惠及了更多需要長期管理的患者群體 。

2. 具體病種示例：納入保障的病種包括但不限于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、銀屑病、肺纖維化等 。這些病種多為療程長、費用高、對患者生活質量影響大的疾病。

1. 認定管理：參保居民需通過規(guī)定的申請和審核程序，由指定的醫(yī)療機構和專家進行病情評估，確認符合相應病種的認定標準后，方可享受門診慢特病報銷待遇。

二、 報銷待遇與費用結算

1. 起付標準：參保人員享受門診慢特病報銷待遇，需先自行承擔年度起付標準。2025年，石嘴山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病的起付線為500元 。

2. 報銷比例：超過起付線后，符合醫(yī)保政策范圍內的門診慢特病醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按60%的比例予以報銷 。

3. 年度支付限額：門診慢特病的年度最高支付限額并非獨立設置，而是與參保人員的住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額進行捆綁使用 。這意味著，一個參保年度內，該參保人用于住院和門診慢特病治療的總報銷金額，不能超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金設定的年度封頂線。

下表對比了石嘴山市門診慢特病與普通門診的居民醫(yī)保待遇差異：

三、 政策目標與保障協(xié)同

1. 減輕長期負擔：通過將40種門診慢特病納入保障，政策有效減輕了慢性病患者的長期用藥和治療費用負擔，避免了“因病致貧、因病返貧”的風險 。

2. 完善保障體系：門診慢特病待遇與住院待遇的限額捆綁，體現(xiàn)了醫(yī)保基金統(tǒng)籌使用的整體性，構建了更為連續(xù)和全面的醫(yī)療保障網絡。

3. 協(xié)同救助機制：對于符合條件的困難群眾，除基本醫(yī)保報銷外，還可按規(guī)定享受大病保險和醫(yī)療救助等“三重保障”制度，進一步提高其實際報銷比例，確保基本醫(yī)療權益 。

2025年石嘴山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對門診慢特病的保障政策，通過明確的病種覆蓋、設定起付線與報銷比例，并將年度支付限額與住院待遇整合，為患有特定慢性病和重大疾病的參保居民提供了穩(wěn)定、可預期的醫(yī)療費用支持。這一系列措施不僅提升了醫(yī)保待遇水平，也切實增強了群眾在面對長期疾病時的就醫(yī)能力和保障感。