2025年恩施州將37種特殊病種納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，年度最高支付限額提升至15萬(wàn)元。
湖北省恩施州針對(duì)特殊病種的醫(yī)療保障政策進(jìn)一步優(yōu)化，明確覆蓋診斷、治療及復(fù)查全流程費(fèi)用，重點(diǎn)減輕患者慢性病、罕見(jiàn)病及重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類(lèi)型（職工/居民醫(yī)保）分級(jí)設(shè)定，并優(yōu)先保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查項(xiàng)目可及性。
一、報(bào)銷(xiāo)范圍與病種清單
覆蓋病種
- 37類(lèi)疾病包含惡性腫瘤、尿毒癥、血友病等重大疾病，以及糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）等慢性病。
- 新增病種：2025年將脊髓性肌萎縮癥（SMA）、特發(fā)性肺纖維化納入范圍。
檢查項(xiàng)目明細(xì)
類(lèi)別 包含項(xiàng)目 限制條件 影像學(xué)檢查 CT、MRI、PET-CT 年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)≤4次 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 基因測(cè)序、腫瘤標(biāo)志物篩查 需二級(jí)以上醫(yī)院出具診斷證明 病理檢查 組織活檢、免疫組化 僅限首次確診或復(fù)發(fā)評(píng)估
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則
比例分級(jí)
- 職工醫(yī)保：門(mén)診報(bào)銷(xiāo)70%-85%，住院報(bào)銷(xiāo)90%；
- 居民醫(yī)保：門(mén)診報(bào)銷(xiāo)50%-70%，住院報(bào)銷(xiāo)75%。
限額管理
- 單一病種年報(bào)銷(xiāo)上限8萬(wàn)元，多病種疊加最高15萬(wàn)元；
- 特殊藥品（如靶向藥）按談判價(jià)格的60%報(bào)銷(xiāo)。
異地就醫(yī)
備案后可直接結(jié)算，未備案先自付30%再回參保地報(bào)銷(xiāo)。
三、申請(qǐng)與審核流程
- 材料提交
需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病史記錄及醫(yī)?？◤?fù)印件。
- 審批時(shí)限
10個(gè)工作日內(nèi)完成資格審核，有效期2年（惡性腫瘤等長(zhǎng)期病種為5年）。
恩施州2025年政策通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄與提高報(bào)銷(xiāo)額度，顯著強(qiáng)化對(duì)特殊病種患者的保障力度。建議參保人及時(shí)關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)更新，確保充分享受權(quán)益。
