惡性腫瘤檢查、器官移植抗排異檢查、慢性腎功能不全透析檢查、嚴(yán)重精神障礙檢查、血友病檢查、耐多藥結(jié)核檢查、肝硬化（失代償期）檢查、苯丙酮尿癥檢查、腦癱檢查、地中海貧血檢查
2025年，廣西百色市對(duì)納入特殊病種管理的參保人員，在門診進(jìn)行相關(guān)疾病檢查時(shí)，其符合規(guī)定的檢查項(xiàng)目費(fèi)用可按規(guī)定比例納入醫(yī)保報(bào)銷，旨在減輕患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高重大慢性病、罕見病的規(guī)范化診療水平。
一、特殊病種檢查報(bào)銷政策概覽
特殊病種是指經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定、病程較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高、需長(zhǎng)期門診治療的疾病。百色市根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一部署，結(jié)合本地實(shí)際，將部分重大、慢性、罕見疾病納入特殊病種管理，其門診檢查費(fèi)用可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
- 特殊病種認(rèn)定流程
參保人員需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。經(jīng)審核通過(guò)并備案后，方可享受特殊病種門診待遇。
- 報(bào)銷基本原則
報(bào)銷范圍僅限于與認(rèn)定病種直接相關(guān)的必要檢查項(xiàng)目。檢查需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，且項(xiàng)目需在《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》內(nèi)。報(bào)銷比例與參保類型（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤。
- 年度支付限額
每種特殊病種設(shè)有年度門診檢查費(fèi)用支付上限，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。限額內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷，具體額度根據(jù)病種復(fù)雜程度設(shè)定。
二、重點(diǎn)病種檢查項(xiàng)目及報(bào)銷細(xì)則
下表列舉2025年百色市主要特殊病種的典型檢查項(xiàng)目及其報(bào)銷情況：
| 特殊病種 | 核心檢查項(xiàng)目 | 是否納入報(bào)銷 | 年度檢查費(fèi)用限額（元） | 報(bào)銷比例（職工/居民） |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、CT/MRI復(fù)查、PET-CT（限特定情況） | 是 | 8000 | 80%/70% |
| 器官移植抗排異 | 血藥濃度監(jiān)測(cè)、肝腎功能、免疫指標(biāo) | 是 | 12000 | 85%/75% |
| 慢性腎功能不全透析 | 血常規(guī)、電解質(zhì)、甲狀旁腺激素、透析充分性評(píng)估 | 是 | 6000 | 90%/80% |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 精神科量表評(píng)估、腦電圖、頭顱CT（初診） | 是 | 3000 | 75%/65% |
| 血友病 | 凝血因子活性測(cè)定、關(guān)節(jié)超聲、抑制物篩查 | 是 | 10000 | 85%/75% |
三、政策實(shí)施要點(diǎn)與注意事項(xiàng)
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
醫(yī)保目錄和報(bào)銷政策并非一成不變。2025年百色市將根據(jù)臨床需求、技術(shù)發(fā)展和基金承受能力，對(duì)特殊病種范圍、檢查項(xiàng)目目錄及報(bào)銷比例進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整，部分新藥新技術(shù)可能被納入。
- 異地就醫(yī)檢查
參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種相關(guān)檢查，需提前辦理異地就醫(yī)備案。檢查費(fèi)用先由個(gè)人墊付，后憑票據(jù)回參保地按規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照本地政策執(zhí)行。
- 智能監(jiān)控與合規(guī)使用
醫(yī)保部門通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)檢查項(xiàng)目的開具頻次、合理性進(jìn)行智能審核。對(duì)于超范圍、重復(fù)或非必要的檢查，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，確?；鸢踩咝褂?。
隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，百色市將持續(xù)優(yōu)化特殊病種管理服務(wù)，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提升報(bào)銷便捷性，切實(shí)減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)保政策真正惠及每一位需要幫助的參保人員。
