30種病種納入保障范圍，年度支付限額最高提升至15萬元
2025年遼寧省本溪市實施的門診特殊病種資格認定標準，通過擴大病種覆蓋范圍、優(yōu)化認定流程、提高支付限額等方式，進一步強化對參保人員重大疾病及長期慢性病的醫(yī)療保障。新標準涵蓋重大疾病、慢性病及罕見病等30類病種，參保人員可通過線上提交材料、醫(yī)療機構聯網審核等方式完成認定，待遇支付比例較previous版本提升5%-10%。
一、病種范圍與認定標準
重大疾病類
包括惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、終末期腎病等12類病種，需提供三級醫(yī)院明確診斷證明及病理報告。年度支付限額為8萬-15萬元，基金支付比例為85%-90%。
對比表格：重大疾病類支付標準病種名稱 年度支付限額（萬元） 基金支付比例 惡性腫瘤 15 90% 器官移植術后 12 88% 終末期腎病 10 85% 慢性病類
涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期、類風濕關節(jié)炎等15類病種，需連續(xù)治療記錄及?？?/span>醫(yī)生證明。年度支付限額3萬-8萬元，基金支付比例80%-85%。
對比表格：慢性病類支付標準病種名稱 年度支付限額（萬元） 基金支付比例 糖尿病并發(fā)癥 8 85% 高血壓三期 6 82% 類風濕關節(jié)炎 5 80% 罕見病類
新增戈謝病、法布雷病等3類病種，需基因檢測報告或國家級診療指南依據。年度支付限額10萬元，基金支付比例95%。
二、申請與認定流程
材料提交
參保人需通過“本溪醫(yī)保”APP上傳診斷證明、病歷資料及身份證件，或至醫(yī)保服務窗口現場提交。審核時限
醫(yī)保部門自受理之日起3個工作日內完成審核，復雜病例延長至5個工作日。待遇生效
認定通過次月起享受相應報銷待遇，有效期與病種治療周期一致，最長不超過5年。
三、待遇支付規(guī)則
醫(yī)院等級差異
在三級醫(yī)院就診的，基金支付比例較二級醫(yī)院低3%-5%。
對比表格：不同級別醫(yī)院支付比例醫(yī)院等級 重大疾病類支付比例 慢性病類支付比例 三級 85% 78% 二級 88% 82% 一級 90% 85% 起付線設置
年度內首次住院起付標準為800元，與門診特殊病種相關治療費用可累計計算。跨年度銜接
未使用完的年度支付限額可結轉至次年，但結轉金額不超過新年度限額的50%。
本溪市通過動態(tài)調整特殊病種認定標準，顯著減輕了參保患者長期醫(yī)療費用負擔，同時強化了醫(yī)保基金精準支付能力。新標準實施后，預計覆蓋人群將增加12%，年度醫(yī)保基金支出增幅控制在7%以內，體現了政策普惠性與可持續(xù)性的平衡。