300元起付，年度最高支付限額30.5萬元
2025年，內(nèi)蒙古興安盟的門特病（門診特殊慢性?。┵M(fèi)用結(jié)算方式遵循自治區(qū)統(tǒng)一政策框架，實(shí)行定點(diǎn)管理、資格認(rèn)定、按比例報(bào)銷的模式。參保人員需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付，年度內(nèi)合并計(jì)算最高支付限額。對(duì)于符合條件的異地就醫(yī)人員，已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，需按規(guī)定辦理備案和資格認(rèn)定。
一、 起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，門特病醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元 。此費(fèi)用需由參保人先行自付。
支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，報(bào)銷比例實(shí)行分段累進(jìn)制。具體為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3.5萬元（含）的部分，支付比例為80%；超過3.5萬元至年度最高支付限額以下的部分，支付比例提高至90% 。
- 基金支付范圍：報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用需在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍內(nèi)。
對(duì)比項(xiàng) | 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3.5萬元（含） | 超過3.5萬元至最高支付限額 |
|---|---|---|
支付比例 | 80% | 90% |
基金類型 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金 |
費(fèi)用范圍 | 政策范圍內(nèi)的門特病醫(yī)藥費(fèi)用 | 政策范圍內(nèi)的門特病醫(yī)藥費(fèi)用 |
二、 年度最高支付限額
限額標(biāo)準(zhǔn)：門特病的年度最高支付限額為30.5萬元。此限額是將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付額度合并計(jì)算的 。
限額性質(zhì)：該限額是針對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員因門特病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合報(bào)銷政策的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用。
限額管理：一旦年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷金額達(dá)到30.5萬元，統(tǒng)籌基金和大額保險(xiǎn)基金將停止支付，后續(xù)費(fèi)用需由個(gè)人承擔(dān)或通過其他途徑解決。
對(duì)比項(xiàng) | 門特病年度最高支付限額 | 普通門診年度支付限額（參考） |
|---|---|---|
具體金額 | 30.5萬元 | 通常遠(yuǎn)低于此標(biāo)準(zhǔn)（具體數(shù)額依政策而定） |
計(jì)算方式 | 統(tǒng)籌基金與大額保險(xiǎn)基金支付額度合并計(jì)算 | 通常為統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付 |
適用病種 | 經(jīng)認(rèn)定的門診特殊慢性病 | 普通常見病、多發(fā)病 |
三、 異地就醫(yī)與直接結(jié)算
直接結(jié)算條件：異地參保人員若需在興安盟的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門特病治療并直接結(jié)算，必須滿足三個(gè)條件：一是在參保地已完成門特病待遇資格認(rèn)定；二是按規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)；三是所就診的定點(diǎn)醫(yī)院已開通了門特病直接結(jié)算服務(wù) 。
結(jié)算流程：符合上述條件的患者，在開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，可直接持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在結(jié)算窗口辦理報(bào)銷，無需先墊付全部費(fèi)用再回參保地報(bào)銷 。
就醫(yī)管理：接診醫(yī)生將根據(jù)就醫(yī)地的管理要求，遵循專病專治、合理用藥的原則開具處方 。
2025年內(nèi)蒙古興安盟的門特病費(fèi)用結(jié)算政策，通過設(shè)定明確的起付線、分段報(bào)銷比例和較高的年度支付封頂線，構(gòu)建了較為完善的門診慢特病保障機(jī)制。該政策不僅覆蓋了本地就醫(yī)，也通過跨省直接結(jié)算便利了異地患者，有效減輕了罹患慢性病參保人員的長期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可及性。
