2025年新疆雙河地區(qū)門(mén)診特殊病種自付比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%、二級(jí)15%、三級(jí)20%
該政策覆蓋38類慢性病及重大疾病，年度報(bào)銷限額提升至12萬(wàn)元，起付線標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化設(shè)置。參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，基本醫(yī)保基金將按不同比例報(bào)銷合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)。
（一）覆蓋病種范圍與報(bào)銷限額
病種分類與數(shù)量
納入門(mén)診特殊病種范圍的疾病包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等38類，較2023年新增4類罕見(jiàn)病種。參保人員需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并備案，方可享受相應(yīng)報(bào)銷政策。年度報(bào)銷限額對(duì)比
不同病種設(shè)置差異化年度限額，例如糖尿病合并并發(fā)癥為6萬(wàn)元，而血友病可達(dá)12萬(wàn)元。具體限額如下表：病種類別 年度報(bào)銷限額（元） 備注 惡性腫瘤 120,000 含化療、放療費(fèi)用 器官移植抗排異 120,000 術(shù)后第一年限額 糖尿病合并并發(fā)癥 60,000 含胰島素治療費(fèi)用 血友病 120,000 按凝血因子使用量計(jì)算
（二）自付比例分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)與自付比例
自付比例與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例更低。例如：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：自付10%
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（區(qū)縣級(jí)醫(yī)院）：自付15%
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省級(jí)醫(yī)院）：自付20%
起付線與封頂線規(guī)則
年度起付線按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分段計(jì)算，一級(jí)醫(yī)院為500元，三級(jí)醫(yī)院提升至1500元。封頂線與年度報(bào)銷限額合并計(jì)算，超出部分需通過(guò)大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助途徑解決。
（三）特殊群體優(yōu)待政策
困難群體傾斜
建檔立卡脫貧戶、特困人員自付比例再降低5%，年度報(bào)銷限額上浮20%。例如三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付比例從20%降至15%。異地就醫(yī)結(jié)算調(diào)整
備案至疆外就醫(yī)的參保人員，自付比例在本地標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加5%。例如在三級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，自付比例由20%調(diào)整為25%。
（四）政策執(zhí)行與動(dòng)態(tài)調(diào)整
醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)基金運(yùn)行情況及疾病譜變化，每年度評(píng)估并調(diào)整病種目錄與報(bào)銷比例。2025年新增的戈謝病、法布雷病等罕見(jiàn)病種，其治療藥品已納入醫(yī)保目錄，自付比例與現(xiàn)有政策保持一致。
該政策通過(guò)分級(jí)診療導(dǎo)向的自付比例設(shè)計(jì)，既保障了參保人員重大疾病治療需求，又引導(dǎo)患者合理選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行與群眾健康權(quán)益的平衡。