2025年1月1日起，遼寧遼陽正式開通門特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。
自2025年1月1日起，遼寧省遼陽市全面啟動(dòng)門特病（門診特殊慢性病）跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，符合規(guī)定的門特病醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)“一站式”刷卡結(jié)算，無需再先行墊付、返回參保地手工報(bào)銷，大幅減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與辦事成本，標(biāo)志著遼陽市醫(yī)保服務(wù)邁入全國一體化新階段。
一、 政策背景與實(shí)施范圍
政策依據(jù)與目標(biāo)
為貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局關(guān)于推進(jìn)門診慢特病跨省直接結(jié)算的統(tǒng)一部署，遼寧省于2024年底完成系統(tǒng)升級(jí)與區(qū)域試點(diǎn)，2025年全面推廣至省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)。遼陽市作為首批接入城市，積極響應(yīng)政策號(hào)召，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效。該政策旨在解決長(zhǎng)期異地居住、隨遷老人、轉(zhuǎn)診患者等群體在異地就醫(yī)時(shí)“報(bào)銷難、墊資壓力大”的痛點(diǎn)，提升醫(yī)保便民水平。覆蓋人群與病種范圍
凡在遼陽市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并已通過資格認(rèn)定納入門特病管理的參保人員，均可享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。首批納入結(jié)算的門特病種包括：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療、血友病、肺結(jié)核、重性精神疾病等8類重大慢性病。未來將根據(jù)國家統(tǒng)一部署逐步擴(kuò)大病種范圍。適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域
參保人可在已接入國家醫(yī)保信息平臺(tái)的全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇開通門特病跨省結(jié)算服務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行就診。截至2025年3月，全國已有31個(gè)省份、超過2.8萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持該項(xiàng)服務(wù)，基本覆蓋地市級(jí)以上主要醫(yī)院。
二、 操作流程與技術(shù)支撐
備案流程簡(jiǎn)化
參保人員需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、遼陽市醫(yī)保局官網(wǎng)或線下服務(wù)窗口辦理異地就醫(yī)備案。備案類型包括異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作、異地轉(zhuǎn)診等。備案成功后，持社會(huì)保障卡或激活的醫(yī)保電子憑證即可直接結(jié)算。結(jié)算方式與標(biāo)準(zhǔn)
跨省直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則。即藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行，而起付線、報(bào)銷比例、封頂線等則依據(jù)遼陽市醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。系統(tǒng)自動(dòng)完成費(fèi)用分割與基金支付，個(gè)人僅需支付自付部分。信息系統(tǒng)與安全保障
遼陽市依托省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，與國家平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，確保結(jié)算響應(yīng)時(shí)間控制在1秒以內(nèi)。系統(tǒng)采用多重加密與身份認(rèn)證機(jī)制，保障參保人信息與資金安全。設(shè)立24小時(shí)運(yùn)維監(jiān)控，確保服務(wù)穩(wěn)定。
三、 政策對(duì)比與實(shí)施成效
下表對(duì)比遼陽市門特病跨省結(jié)算開通前后的主要差異：
| 對(duì)比維度 | 開通前（2024年及以前） | 開通后（2025年起） | 提升效果說明 |
|---|---|---|---|
| 結(jié)算方式 | 先墊付后回遼陽手工報(bào)銷 | 就醫(yī)地直接刷卡結(jié)算 | 減少墊資壓力，報(bào)銷周期從平均45天縮短至即時(shí) |
| 報(bào)銷材料 | 需提供發(fā)票、病歷、費(fèi)用清單等紙質(zhì)材料 | 無需提交紙質(zhì)材料 | 簡(jiǎn)化流程，避免材料遺失 |
| 適用病種 | 僅限普通門診，門特病無法跨省結(jié)算 | 覆蓋8類主要門特病 | 擴(kuò)大受益人群，惠及慢性病患者 |
| 異地就醫(yī)體驗(yàn) | 流程繁瑣，需多次往返 | “一卡通行”，便捷高效 | 顯著提升群眾滿意度 |
| 醫(yī)?；鸨O(jiān)管 | 手工審核易出現(xiàn)誤差 | 系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控 | 提高基金使用安全與效率 |
針對(duì)老年群體操作不便問題，遼陽市醫(yī)保局同步推出“幫辦代辦”服務(wù)，在社區(qū)服務(wù)中心設(shè)立專窗，協(xié)助完成備案與結(jié)算指導(dǎo)，確保政策紅利惠及所有群體。
自2025年初實(shí)施以來，遼陽市已有超過1.2萬名門特病患者登記跨省就醫(yī)信息，累計(jì)發(fā)生直接結(jié)算3800余筆，涉及醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)6700萬元，平均單次節(jié)省報(bào)銷時(shí)間40天以上。該政策不僅提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性與公平性，也促進(jìn)了區(qū)域間醫(yī)療資源的合理流動(dòng)，為構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
