10萬元
2025年曲靖市對門診特殊病種參保人員的年度累計報銷金額設(shè)定明確上限，覆蓋慢性病與特殊治療項目，參保人可通過醫(yī)保系統(tǒng)實時結(jié)算，具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病種類型、繳費層級及醫(yī)療機構(gòu)等級差異化執(zhí)行。

（一）覆蓋病種與報銷比例

1. 慢性病類：包括糖尿病、高血壓等12類疾病，年度累計報銷上限為6萬元，醫(yī)保基金支付比例為60%-75%，具體根據(jù)繳費年限調(diào)整。

2. 特殊病種類：如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等，年度累計報銷上限提升至10萬元，支付比例達80%-90%。

3. 新增病種：2025年新增慢性阻塞性肺病、慢性腎功能衰竭等3類疾病，報銷上限為5萬元，支付比例65%-80%。

（二）差異化報銷規(guī)則

1. 繳費層級影響：

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：支付比例較職工醫(yī)保低5%-10%，年度上限同步下調(diào)1萬元。

   • 職工醫(yī)保：連續(xù)繳費滿5年者，支付比例最高可達90%。

2. 醫(yī)療機構(gòu)等級：

   醫(yī)療機構(gòu)等級	慢性病類支付比例	特殊病種類支付比例
   一級醫(yī)院	75%	90%
   二級醫(yī)院	65%	85%
   三級醫(yī)院	60%	80%

3. 跨年度銜接：未使用的報銷額度不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，但年度內(nèi)住院與門診特病報銷總額合并計算，最高不超過15萬元。

（三）申請與結(jié)算流程

1. 資格認定：需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明，經(jīng)醫(yī)保局審核后開通特病門診權(quán)限。

2. 實時結(jié)算：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動按比例抵扣自付部分，無需墊付后報銷。

3. 額度預(yù)警：當(dāng)年度累計報銷達上限90%時，醫(yī)保系統(tǒng)將發(fā)送短信提醒，建議調(diào)整治療方案或自費規(guī)劃。

該政策通過分級支付機制平衡醫(yī)保基金壓力與參保人需求，同時強化對重大疾病群體的保障力度。參保人需結(jié)合自身病種與繳費情況合理規(guī)劃醫(yī)療支出，避免因超額自費影響治療連續(xù)性。