已開通，實現(xiàn)全國聯(lián)網結算
云南省已將多種門診特殊病納入跨省直接結算范圍，作為云南省的一部分，怒江傈僳族自治州的參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，可在開通了相應病種跨省直接結算服務的省外定點醫(yī)療機構，直接結算符合規(guī)定的門診特殊病治療費用，無需再墊付資金后回怒江報銷，極大地方便了異地就醫(yī)需求 . 這項服務是國家持續(xù)推進跨省異地就醫(yī)直接結算改革的一部分，旨在減輕參保群眾的跑腿墊資負擔 .
（一）政策背景與實施范圍
國家與省級政策推動 國家醫(yī)保局持續(xù)推進門診慢特病費用跨省直接結算工作，旨在提升醫(yī)保服務的便利性 . 云南省積極響應，已將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療等多種門診特殊病納入跨省直接結算范圍 . 2024年12月1日，全國又新增了包括慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎在內的5個病種，使得可跨省結算的門診慢特病達到10種 .
怒江州具體執(zhí)行怒江州的參保人員（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）均屬于此項政策的覆蓋范圍。只要所患疾病在云南省公布的可跨省結算的門診特殊病病種目錄內，并按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，即可享受此服務 .
病種覆蓋情況對比
病種類別
具體病種
是否可在怒江州參保人跨省就醫(yī)時直接結算
備注
已納入結算的慢特病
高血壓、糖尿病
是
早期試點病種，覆蓋面廣
惡性腫瘤（門診放化療等）
是
重大疾病，減輕患者負擔
慢性腎功能衰竭（透析）
是
需長期治療，異地結算需求高
器官移植術后抗排異治療
是
術后長期用藥，異地結算便利
慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等
是
2024年底新增病種
可能未完全覆蓋的病種
其他地方性或新納入的特殊病
視國家及省級平臺對接情況而定
政策持續(xù)動態(tài)調整中
（二）辦理流程與結算規(guī)則
備案是前提 參保人員在異地就醫(yī)前，必須先在參保地（怒江州）完成異地就醫(yī)備案?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務平臺”APP、微信小程序或到當?shù)?strong>醫(yī)保經辦機構辦理。備案類型通常選擇“異地長期居住人員”或“異地轉診人員”等。
持卡（碼）就醫(yī) 辦理備案并選擇開通了相應門診特殊病結算服務的定點醫(yī)療機構后，就醫(yī)時需出示有效的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
結算模式與待遇跨省異地就醫(yī)門診慢特病費用直接結算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的原則 . 這意味著：
- 藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施的報銷范圍，參照就醫(yī)地的規(guī)定。
- 起付線、報銷比例和最高支付限額等支付政策，則執(zhí)行怒江州（參保地）的規(guī)定。
結算要素
執(zhí)行標準
說明
報銷范圍
就醫(yī)地目錄
看哪些藥和項目能報，按醫(yī)院所在地規(guī)定
起付線、報銷比例、封頂線
參保地（怒江州）政策
能報多少錢，按怒江州的規(guī)定計算
結算方式
直接刷卡/碼結算
患者只需支付個人負擔部分
（三）服務支撐與未來展望
信息系統(tǒng)保障 云南省已全面接入國家醫(yī)保信息平臺，為跨省直接結算提供了堅實的技術基礎。怒江州的所有有床位的定點醫(yī)療機構均已實現(xiàn)住院費用跨省直接結算，門診慢特病的結算也依托此平臺運行 .
病種動態(tài)擴容 國家和省級層面持續(xù)將更多治療周期長、費用高的疾病納入門診特殊病管理，并推動其跨省結算。例如，云南省已將脊髓性肌萎縮癥等罕見病納入門診特殊病管理 ，未來這些病種也有望實現(xiàn)跨省直接結算。
服務持續(xù)優(yōu)化 政策目標是不斷擴大普通門診和門診慢特病的跨省直接結算覆蓋范圍，提高結算率，真正實現(xiàn)“信息多跑路，群眾少跑腿”的便民目標 .
2025年，怒江州參保人員的門診特殊病跨省直接結算服務已在國家和省級政策框架下穩(wěn)定運行。通過依托國家醫(yī)保信息平臺，遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的結算規(guī)則，結合必要的異地就醫(yī)備案，符合條件的患者可以在省外直接結算醫(yī)療費用。隨著可結算病種的不斷增多和服務網絡的持續(xù)完善，該政策正有效緩解參保群眾異地就醫(yī)的經濟與時間壓力，是醫(yī)療保障領域一項重要的惠民舉措。