2025年起，太原市居民醫(yī)保門診慢特病費用結(jié)算將實現(xiàn)“不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)”，且不限制報銷次數(shù)，主要通過設(shè)置病種月度或年度支付限額來控制基金使用 。
從2025年1月1日起，太原市全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，旨在為參保居民提供更加便捷、公平的醫(yī)療保障服務(wù)。該結(jié)算方式的核心是簡化流程、減輕負(fù)擔(dān)，并確保醫(yī)療費用的合理支付。
一、結(jié)算方式的核心原則
2025年山西太原門特病費用結(jié)算方式的核心原則體現(xiàn)在以下幾個方面：
- 取消起付線 ：與以往政策不同， 門診慢特病 不再設(shè)置任何費用起付標(biāo)準(zhǔn)，患者就醫(yī)購藥后，符合規(guī)定的費用可直接按比例報銷。
- 不限報銷次數(shù) ：患者在享受待遇期間，就醫(yī)買藥的次數(shù)不受限制，主要通過 支付限額 來管理年度或月度總費用，而非限制就醫(yī)頻次。
- 分病種支付 ：報銷額度并非統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而是根據(jù)患者確診的 門診慢特病 具體病種，分別設(shè)定 月度支付限額 或 年度支付限額 。
一、結(jié)算方式的具體規(guī)則
1. 分類與報銷比例
2025年山西太原的 門診慢特病 主要分為兩大類，兩類在支付限額和管理方式上有所不同。
| 分類 | 病種數(shù)量 | 支付限額方式 | 主要特點 |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 11個 | 參照住院管理 ，不設(shè)年度支付限額 | 通常為病情較重、需長期治療的疾病，如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等。 |
| 門診慢性病 | 35個 | 按病種設(shè)置月度支付限額 | 通常為病程長、需規(guī)律服藥的疾病，如糖尿病、高血壓等。 |
2. 具體支付標(biāo)準(zhǔn)
以門診慢性病為例，不同病種的 月度支付限額 各不相同。例如：
| 門診慢性病病種 | 居民醫(yī)保月度支付限額 |
|---|---|
| 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥） | 300元 |
| 腎病綜合征（原發(fā)性） | 375元 |
| 肺源性心臟病 | 具體標(biāo)準(zhǔn)待過渡期后確定 |
3. 藥品與費用報銷范圍
并非所有藥品和費用都能報銷，必須同時滿足以下兩個條件：
- 與認(rèn)定病種相關(guān) ：費用必須是治療患者所患 門診慢特病 的直接醫(yī)療支出。
- 符合醫(yī)保目錄 ：所使用的藥品（包括西藥、中成藥、中藥飲片）、檢查、檢驗、治療項目及醫(yī)用耗材，必須屬于《國家/山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄》和相關(guān)服務(wù)項目目錄。
4. 特殊藥品的報銷渠道
部分治療 門診慢特病 所需的高價或特殊藥品被納入“ 雙通道 ”管理。這類藥品雖然可能價格較高，但患者既可以在醫(yī)院購買，也可以通過指定的藥店購買，并同樣享受醫(yī)保報銷政策。
一、結(jié)算方式的辦理與執(zhí)行
- 待遇執(zhí)行原則 ：為確保政策平穩(wěn)過渡，執(zhí)行新政策采用“ 老人老辦法、新人新辦法 ”的原則。2025年新準(zhǔn)入的患者將統(tǒng)一執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)，而此前已準(zhǔn)入的患者則有過渡期。
- 異地就醫(yī)結(jié)算 ：山西省正積極擴(kuò)大 門診慢特病 的異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，為參保群眾提供更便捷的服務(wù)。
總而言之，2025年山西太原的門特病費用結(jié)算方式通過取消起付線、不限制次數(shù)、按病種設(shè)定限額等措施，極大地簡化了結(jié)算流程，提高了報銷效率，使患者能夠更加便捷地享受到醫(yī)療保障待遇。