2025年8月31日，內(nèi)蒙古呼倫貝爾市實(shí)現(xiàn)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及12類慢性病患者。
政策背景與實(shí)施范圍
呼倫貝爾市作為內(nèi)蒙古自治區(qū)首個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，通過國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署的跨省異地就醫(yī)平臺，打通了門診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算通道。該政策覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12類常見慢性病，患者在市內(nèi)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可憑社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用后回參保地報(bào)銷。
一、政策亮點(diǎn)與核心機(jī)制
覆蓋病種與機(jī)構(gòu)
- 病種范圍：包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等12類疾病（見表1）。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：全市首批納入42家醫(yī)院，涵蓋三甲綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
病種類別 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量 結(jié)算比例（醫(yī)保報(bào)銷） 惡性腫瘤 12 85%-90% 尿毒癥透析 8 90% 器官移植抗排異 5 80% 高血壓/糖尿病 42 70%-85% 結(jié)算流程優(yōu)化
- 備案簡化：參保人需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后即可直接結(jié)算。
- 費(fèi)用分擔(dān)：患者僅支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保基金承擔(dān)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保部門直接結(jié)算。
二、社會效益與挑戰(zhàn)
患者受益分析
- 經(jīng)濟(jì)壓力減輕：以惡性腫瘤患者為例，單次化療費(fèi)用約2萬元，直接結(jié)算可減少墊資壓力。
- 就醫(yī)便利性提升：外地患者無需往返參保地報(bào)銷，平均節(jié)省時(shí)間成本約3-5個(gè)工作日。
系統(tǒng)運(yùn)行難點(diǎn)
- 數(shù)據(jù)對接復(fù)雜：需協(xié)調(diào)全國各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策差異，如起付線、報(bào)銷比例等參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化。
- 基金監(jiān)管需求：跨省結(jié)算可能增加欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)化智能審核系統(tǒng)與異地協(xié)查機(jī)制。
三、未來展望與配套措施
擴(kuò)面計(jì)劃
2026年起逐步將罕見病、精神類疾病等納入結(jié)算范圍，并擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
技術(shù)支撐升級
推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，探索“刷臉結(jié)算”等生物識別技術(shù)，提升就醫(yī)效率。
該政策標(biāo)志著我國跨省醫(yī)療保障服務(wù)向精細(xì)化、普惠化方向邁進(jìn)，既緩解了患者“跑腿墊資”難題，也為區(qū)域間醫(yī)療資源均衡配置提供了制度保障。隨著技術(shù)迭代與政策完善，預(yù)計(jì)未來將有更多慢特病及人群享受到這一改革紅利。
