即時申請、即時認定、直接結(jié)算為主，手工報銷為輔
2025年陜西咸陽門診慢特病費用結(jié)算以“資格認定—就醫(yī)結(jié)算—待遇支付”全流程規(guī)范化為核心，覆蓋直接結(jié)算與手工報銷兩種方式，支持本地就醫(yī)與異地結(jié)算，并按病種分類設(shè)置起付標準、報銷比例及年度限額，確保參保人員便捷享受醫(yī)保待遇。
一、資格認定
1. 認定范圍與病種分類
- 病種類型：分為Ⅰ類（46種，全省統(tǒng)一管理，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等）和Ⅱ類（4種，本地保留病種，如阿爾茨海默病、硬皮病等）。
- 適用人群：咸陽市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需符合《陜西省門診慢特病病種鑒定標準》。
2. 申請材料與流程
- 材料清單：
- 醫(yī)保電子憑證/社?？?、身份證原件及復(fù)印件；
- 《陜西省門診慢特病病種待遇認定申請表》；
- 近兩年住院病歷（加蓋醫(yī)院公章）、診斷證明、檢查檢驗報告等病史材料。
- 辦理流程：
- 前往二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科或參保地區(qū)縣醫(yī)保局提交材料；
- 由兩名副主任醫(yī)師以上專家審核，10個工作日內(nèi)完成認定；
- 結(jié)果通過醫(yī)院查詢或醫(yī)保經(jīng)辦中心電話反饋。
3. 待遇生效時間
- 設(shè)起付標準病種：次月享受待遇（住院期間除外）；
- 不設(shè)起付標準病種（如惡性腫瘤門診治療、透析等）：當月享受待遇（住院期間除外）。
二、就醫(yī)結(jié)算流程
1. 本地直接結(jié)算
- 結(jié)算場景：在咸陽市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時，參保人員需主動出示社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證，告知享受門診慢特病待遇，系統(tǒng)自動完成醫(yī)保結(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 支付規(guī)則：
- 起付標準：統(tǒng)一為360元/年（部分病種不設(shè)）；
- 報銷比例：職工醫(yī)保≥80%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?5%（乙類項目先自付10%后納入報銷）；
- 年度限額：按病種設(shè)定，超限后醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁?/li>
2. 異地直接結(jié)算
- 覆蓋病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種門診慢特病。
- 結(jié)算步驟：
- 辦理異地就醫(yī)備案（通過“陜西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或線下醫(yī)保局申請）；
- 在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時，出示醫(yī)保憑證直接結(jié)算；
- 執(zhí)行咸陽本地報銷標準，與市內(nèi)待遇一致。
3. 手工報銷
- 適用情形：
- 異地就醫(yī)未開通直接結(jié)算；
- 系統(tǒng)故障等特殊原因?qū)е聣|付費用。
- 申報材料：
- 費用票據(jù)、費用明細清單（加蓋公章）；
- 處方、病歷材料；
- 社?？按k人身份證復(fù)印件。
- 辦理渠道：參保地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，待遇周期結(jié)束后提交材料（自然年度或治療周期）。
三、待遇標準與支付規(guī)則
1. 核心待遇參數(shù)
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 特殊病種例外 |
|---|---|---|---|
| 起付標準 | 360元/年（部分病種無） | 360元/年（部分病種無） | 透析、血友病等不設(shè)起付線 |
| 報銷比例 | ≥80%（乙類先自付10%） | ≥65%（乙類先自付10%） | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等同職工標準 |
| 年度限額 | 按病種設(shè)定（納入統(tǒng)籌限額） | 按病種設(shè)定（納入統(tǒng)籌限額） | 惡性腫瘤、透析等納入大額醫(yī)療補助限額 |
2. 多病種申報規(guī)則
允許同時申報兩種門診慢特病，起付線合并計算（360元/年），年度限額為最高病種限額+次高病種限額的1/2（惡性腫瘤治療與康復(fù)治療不可同時申請）。
四、經(jīng)辦服務(wù)與咨詢
1. 辦理地點
- 主要渠道：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科（如咸陽市中心醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院等）；
- 輔助渠道：參保地區(qū)縣醫(yī)保局（如秦都區(qū)醫(yī)保局、渭城區(qū)醫(yī)保局等）；
- 市級咨詢：咸陽市醫(yī)療保障局（電話029-33561201）。
2. 線上服務(wù)
通過“陜西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或“秦務(wù)員APP”查詢認定結(jié)果、辦理異地備案、測算報銷金額。
2025年咸陽門診慢特病費用結(jié)算體系以“即時認定、直接結(jié)算、分類保障”為特點，通過簡化流程、擴大異地結(jié)算病種范圍，切實降低參保人員就醫(yī)負擔。參保人員需注意待遇生效時間、結(jié)算材料要求及異地就醫(yī)備案流程，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
