70%（居民）、80%（在職職工）、85%（退休職工）
2025年湖南株洲門特費(fèi)用結(jié)算方式延續(xù)了近年來(lái)的省級(jí)統(tǒng)一政策，門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱門特）費(fèi)用不設(shè)起付線，在規(guī)定費(fèi)用限額內(nèi)，居民醫(yī)保報(bào)銷比例為70%，在職職工為80%，退休職工為85%，部分特殊病種和單列支付藥品略有不同。門特病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額全省統(tǒng)一，費(fèi)用可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店直接結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案。參保人原則上只享受一種門特待遇，部分病種可疊加一定額度。大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助可進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。
一、門特費(fèi)用結(jié)算基本規(guī)則
報(bào)銷比例與起付線
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線，報(bào)銷70%。
- 職工醫(yī)保：不設(shè)起付線，在職職工報(bào)銷80%，退休人員85%。
- 單列支付藥品、慢性腎功能衰竭等特殊病種，報(bào)銷比例可能低至60%，具體按省級(jí)規(guī)定執(zhí)行。
費(fèi)用限額
- 全省統(tǒng)一門特病種范圍（居民47種、職工43種），每個(gè)病種有年度藥品費(fèi)用限額。
- 符合兩種及以上門特病種標(biāo)準(zhǔn)的，可選擇一種為主病種，額外增加不超過(guò)100元/月費(fèi)用額度。
- 高血壓、糖尿病專項(xiàng)保障與門特待遇不重復(fù)享受。
結(jié)算地點(diǎn)
- 費(fèi)用可在株洲市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。
- 異地就醫(yī)需提前備案，備案后可在開(kāi)通門特跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)報(bào)銷。
二、門特病種認(rèn)定與管理
病種范圍與認(rèn)定
- 全省執(zhí)行統(tǒng)一的門特病種目錄，居民醫(yī)保47種，職工醫(yī)保43種。
- 需通過(guò)醫(yī)保部門組織的專家評(píng)審認(rèn)定，部分病種可線上申請(qǐng)、復(fù)審或延期。
待遇疊加與變更
- 參保人原則上只享受一種門特待遇，如同時(shí)符合多種病種，可自主選擇一種為主，并額外增加額度。
- 省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，門特資格互認(rèn)。
三、異地就醫(yī)與特殊情形
跨省直接結(jié)算
- 株洲市已開(kāi)通門特跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，需提前在參保地備案。
- 備案后，在省外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行參保地報(bào)銷比例和限額。
未直接結(jié)算情形
未備案或未開(kāi)通直接結(jié)算的，可先自費(fèi)，后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷，需提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和明細(xì)。
四、門特與其他醫(yī)保待遇銜接
大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助
- 門特費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的可進(jìn)入大病保險(xiǎn)，分段報(bào)銷比例60%-90%，困難群體起付線減半、報(bào)銷比例提高。
- 特困、低保等困難群體，門特和住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，可享受醫(yī)療救助，進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。
門特與普通門診、“兩病”門診
門特待遇與普通門診、“兩病”門診（高血壓、糖尿病專項(xiàng)用藥）待遇不沖突，但同類型藥品費(fèi)用不得重復(fù)報(bào)銷。
株洲市門特費(fèi)用結(jié)算方式對(duì)比簡(jiǎn)表
項(xiàng)目 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保（在職） | 職工醫(yī)保（退休） |
|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 70% | 80% | 85% |
起付線 | 無(wú) | 無(wú) | 無(wú) |
費(fèi)用限額 | 按病種統(tǒng)一設(shè)定 | 按病種統(tǒng)一設(shè)定 | 按病種統(tǒng)一設(shè)定 |
病種數(shù)量 | 47種 | 43種 | 43種 |
異地直接結(jié)算 | 支持（需備案） | 支持（需備案） | 支持（需備案） |
額外疊加額度 | 符合條件可增加≤100元/月 | 符合條件可增加≤100元/月 | 符合條件可增加≤100元/月 |
單列支付藥品報(bào)銷 | 60% | 60% | 60% |
株洲市門特與相關(guān)待遇銜接表
待遇類型 | 報(bào)銷范圍與條件 | 報(bào)銷后銜接 |
|---|---|---|
門特 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用，病種限額內(nèi) | 可銜接大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助 |
大病保險(xiǎn) | 基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付超起付線部分 | 困難群體可銜接醫(yī)療救助 |
醫(yī)療救助 | 經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，困難群體剩余合規(guī)費(fèi)用 | 最終個(gè)人負(fù)擔(dān)顯著降低 |
普通門診 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度限額420-560元 | 與門特不沖突，費(fèi)用不重復(fù)報(bào)銷 |
“兩病”門診 | 高血壓360元、糖尿病600元 | 與門特不重復(fù)享受同類型藥品報(bào)銷 |
2025年湖南株洲門特費(fèi)用結(jié)算方式保持穩(wěn)定，居民和職工醫(yī)保均執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和限額管理，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%-85%不等，特殊藥品和病種略有差異。異地就醫(yī)備案后可直接結(jié)算，未備案的可回參保地零星報(bào)銷。門特待遇與普通門診、“兩病”門診、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助有序銜接，形成多重保障，切實(shí)減輕參?；颊?/strong>門診用藥負(fù)擔(dān)，政策公平透明，便民高效。
