能報(bào)銷，門診慢特病報(bào)銷比例70%，住院最高85%
山西朔州參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的兒童，在符合醫(yī)療指征的前提下，其康復(fù)科兒童康復(fù)費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，具體包括門診慢特病和住院兩種途徑，報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、項(xiàng)目類型相關(guān)，需在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)就診并完成備案手續(xù)。
一、報(bào)銷條件
參保要求
- 兒童需為朔州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且處于參保有效期內(nèi)。
- 新生兒需在出生后90天內(nèi)完成參保登記，可享受出生當(dāng)年醫(yī)保待遇；逾期補(bǔ)繳需按1100元標(biāo)準(zhǔn)繳納（含財(cái)政補(bǔ)助），并設(shè)置3個(gè)月等待期。
病種范圍
- 門診慢特病：需符合山西省統(tǒng)一的46種門診慢特病目錄，如腦癱、智力障礙、聽力障礙等，需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明及病歷資料。
- 住院康復(fù)：針對(duì)腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后、脊髓損傷等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的功能障礙，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)康復(fù)必要性。
機(jī)構(gòu)要求
需在朔州市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)就診，優(yōu)先選擇二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保備案的一級(jí)?？瓶祻?fù)機(jī)構(gòu)。
二、報(bào)銷范圍與比例
門診慢特病報(bào)銷
- 項(xiàng)目范圍：納入醫(yī)保目錄的康復(fù)評(píng)估、物理治療（如經(jīng)顱磁刺激TMS）、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等，乙類項(xiàng)目需先自付5%-10%。
- 報(bào)銷比例：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按70% 報(bào)銷，年度限額按病種設(shè)定（如腦癱年度限額2萬(wàn)元）。
住院康復(fù)報(bào)銷
起付線與比例（按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分）：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） | 100 | 85% | 7萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 300 | 75% | 7萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 500 | 60% | 7萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
| 異地就醫(yī)（備案） | 1000 | 下調(diào)10% | 7萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
大病保險(xiǎn)：住院及門診慢特病自付費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的部分，按60%-75% 二次報(bào)銷，年度限額40萬(wàn)元。
- 不予報(bào)銷范圍
預(yù)防性康復(fù)、非醫(yī)療必需的康復(fù)項(xiàng)目（如保健按摩）、未備案的異地就醫(yī)、超療程的康復(fù)治療（單次康復(fù)住院原則上不超過(guò)180天）。
三、報(bào)銷流程
門診慢特病備案
- 材料：兒童戶口本、監(jiān)護(hù)人身份證、診斷證明、病歷、《門診慢特病審批表》。
- 流程：通過(guò)朔州市醫(yī)保局官網(wǎng)或線下窗口提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后享受待遇，可在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
住院報(bào)銷
- 直接結(jié)算：在市內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證辦理入院登記，出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)未備案或特殊情況需自費(fèi)結(jié)算的，出院后3個(gè)月內(nèi)攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
家庭共濟(jì)支付
監(jiān)護(hù)人醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可用于支付兒童康復(fù)自付費(fèi)用，需通過(guò)“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”完成家庭賬戶綁定。
四、注意事項(xiàng)
療效評(píng)估要求
康復(fù)治療需定期提交《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》（間隔≥14天），如腦卒中康復(fù)患者Fugl-Meyer評(píng)分需提升≥15%，未達(dá)標(biāo)可能影響費(fèi)用結(jié)算。
異地就醫(yī)管理
跨省康復(fù)需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-15%；省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
政策銜接
殘疾兒童可疊加享受殘疾人康復(fù)救助，如0-6歲腦癱兒童年度救助限額3萬(wàn)元，與醫(yī)保報(bào)銷不沖突；低保家庭自付費(fèi)用超過(guò)家庭收入10%的部分，可申請(qǐng)醫(yī)療救助再報(bào)銷70%-80%。
參保家庭可通過(guò)朔州市醫(yī)保局熱線或“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名單及實(shí)時(shí)政策，建議就診前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦確認(rèn)項(xiàng)目是否在報(bào)銷目錄內(nèi)，避免因材料不全或流程疏漏影響待遇享受。
