80%
2025年江西省贛州市參保人員患有特殊病種需異地就醫(yī)時(shí)，可通過備案后直接結(jié)算，報(bào)銷比例較未備案情況提高10%-30%，且覆蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等15類病種。異地報(bào)銷需提前通過醫(yī)保電子憑證或線下窗口辦理備案，且就醫(yī)醫(yī)院須為全國異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，費(fèi)用結(jié)算時(shí)自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶。

一、異地就醫(yī)備案流程

1. 備案條件

   • 參保人需為贛州市基本醫(yī)保（職工/居民）在保狀態(tài)。

   • 特殊病種需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷并出具證明。

   • 異地就醫(yī)地限全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)城市，優(yōu)先選擇備案地定點(diǎn)醫(yī)院。

2. 備案方式

   • 線上渠道：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“贛服通”提交材料。

   • 線下渠道：贛州市醫(yī)保服務(wù)大廳或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。

   • 有效期：長期異地居住備案最長2年，臨時(shí)外出就醫(yī)備案有效期為6個(gè)月。

3. 材料清單

   材料類型	個(gè)人申請(qǐng)	單位代申請(qǐng)
   身份證明	身份證/社保卡原件	身份證/社保卡復(fù)印件
   病種證明	醫(yī)院診斷書原件	醫(yī)院診斷書復(fù)印件（蓋章）
   居住證明	異地居住證/戶口本	單位異地派駐證明

二、報(bào)銷比例與范圍

1. 報(bào)銷比例

   • 備案后直接結(jié)算：按贛州市同級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例執(zhí)行（如三級(jí)醫(yī)院80%）。

   • 未備案自行就醫(yī)：按贛州市同級(jí)醫(yī)院比例下調(diào)10%-30%（如三級(jí)醫(yī)院50%）。

2. 病種覆蓋范圍

   病種類別	具體病種示例	年度報(bào)銷限額（元）
   重大疾病類	惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療	50萬
   慢性病類	慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡	15萬
   罕見病類	血友病、帕金森病	10萬

3. 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則

   • 起付線：按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，贛州市參保人員在異地三級(jí)醫(yī)院起付線為1500元。

   • 封頂線：與贛州市本地就醫(yī)封頂線一致，職工醫(yī)保為50萬元，居民醫(yī)保為30萬元。

三、特殊情形處理

1. 急診搶救未備案

   • 可在出院后10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案，按備案后比例報(bào)銷。

   • 需提供急診病歷、費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)院蓋章證明。

2. 異地突發(fā)疾病

   • 限非長期居住人員，需在就醫(yī)地二級(jí)以上醫(yī)院治療。

   • 報(bào)銷范圍僅限急診相關(guān)病種，其他慢性病費(fèi)用不予結(jié)算。

3. 跨年度治療費(fèi)用

   年度內(nèi)首次備案后，后續(xù)治療費(fèi)用可累計(jì)合并計(jì)算，不受自然年度限制。

四、時(shí)限與監(jiān)督機(jī)制

1. 備案時(shí)限

   • 臨時(shí)外出就醫(yī)備案需提前3個(gè)工作日提交申請(qǐng)。

   • 長期居住備案需在異地居住滿3個(gè)月后方可生效。

2. 違規(guī)處理

   • 虛假材料騙取報(bào)銷將暫停醫(yī)保待遇3年，并追回違規(guī)金額。

   • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)未核驗(yàn)備案信息導(dǎo)致結(jié)算錯(cuò)誤，需承擔(dān)50%差額費(fèi)用。

2025年贛州市特殊病種異地報(bào)銷政策通過簡(jiǎn)化流程與提高比例雙重優(yōu)化，顯著減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議提前備案并保留完整醫(yī)療憑證，以確保權(quán)益高效兌現(xiàn)。